山东省下大力气整治医疗乱象 通报16起欺诈骗保案例

2019年以来，山东省医保局部署开展了打击欺诈骗保专项治理，加大整治医疗乱象力度，全面排查辖区定点医药机构违法违规违约行为，推进医保基金监管工作常态化规范化制度化。

8月1日，山东省医保局通报全省打击欺诈骗保阶段性情况，省医保局副局长郭际水指出，截至7月15日，全省共检查定点医药机构51889家，其中暂停医保服务协议1264家，解除医保服务协议855家，行政处罚123家，移交司法机关5家，追回医保基金5421.49万元；会上同时通报了全省16起欺诈骗保案例，公布了50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构。

郭际水指出，全省欺诈骗保的典型案例教以往查处案件特点更为明显。

群众和舆论的监督作用进一步显现。省医保局自4月份开展了为期1个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，强化人民群众对医保基金使用政策及欺诈骗保的社会危害性的认知，会上通报的16起案件中有13起是由群众投诉举报发现的。

定点医疗机构违法违规金额占比较高。今年上半年，全省共处理了定点医疗机构1644家、占处理医药机构总数的45.29%，追回医保基金本金3476.19万元、占追回基金总额的99%；处理定点零售药店1982家、占处理医药机构总数的54.71%，追回医保基金本金32.82万元、仅占追回基金总额的1%。从绝大多数基金却是从医疗机构追回的这一情况来看，定点医疗机构已经成为医保基金流失的主要源头，需要严密关注、重点监管。其中，二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出。

医疗乱象是医保基金损失的根源。会上曝光的16起典型案例中，15起是定点医疗机构违规行为；公布的50家定点医药机构中有15家医疗机构、35家零售药店。被曝光和公布的医疗机构的违法行为既有虚假住院、虚记医疗费用等明目张胆的骗取基金行为，也有套餐式检查、过度诊疗等医疗乱象套取基金行为。可以说，当前医疗服务领域的各种医疗乱象，是医保基金流失或者被骗取套取的根源，需要引起有关部门和整个社会的高度关注，需要下大力气整治医疗乱象、规范医疗服务市场秩序，促进医疗机构规范健康发展，为老百姓提供优质高效的就医环境。

郭际水表示，目前全省16市相继出台了工作方案，组成了检查组，正按全省统一部署，开展新一轮专项行动。