整治医药领域违规，国家再次出手了！_业界动态

在耗材供应商、医院内部医护的举报中，牌桌下的动作被揭穿。而智能监管的加入，更使得违法违规使用医保基金的口子越来越紧。

新版规定即将下发，监督范围再次延伸

7月5日，国家医保局发布《关于<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（征求意见稿）>公开征求意见的公告》。其中，将举报奖励的范围从欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金的行为，并提高了奖励的标准。

《公告》指出，为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，制定本办法。

据悉，为进一步适应基金监管新形势，切实指导各地做好医保基金举报奖励相关工作，国家医保局联合财政部，对2018年11月印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》进行了修订。

修订后的文件共有十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，并规定了施行时间。

与旧版相比，新修订的《办法》提高了奖励标准。将奖励上限由10万提高至20万元，明确了奖励不得低于200元。

根据《办法》，同时符合下列条件，对举报人给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为造成医疗保障基金损失，并且被举报对象受到协议处理、行政处理或者被追究刑事责任；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法应予以奖励的必备条件。

时隔三年有余，此时修订《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，也显示出国家医保局打击欺诈骗保、发动社会力量参与医保基金监督、维护医保基金安全的决心。

大三甲接连暴雷，器械领域为何成为警示区

据国家医保局透露，此次事件就是根据举报线索查出的。

据悉，2017年1月—2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。此外，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

无独有偶，去年郑州市第六人民医院骗保同样是被举报人揭发的。

2020年4月至2021年4月，该院“套标”使用耗材违规结算医保基金，骨科、骨结核科术中为患者植入普通椎弓根螺钉，却按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，违规金额174余万元。

医保研究学者姜跃杰对赛柏蓝器械分析：在骨科诊疗当中，串换、虚记高值耗材的问题频繁暴露，比如患者使用了4个耗材，记录却显示6个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的完全不是同一个等等。

另有研究者指出，因为有些耗材是植入到体内的，手术一旦结束也不能取出来，很难有证据，所以会产生一些违法空间。这类问题的举报人通常可能有耗材供应商、医院内部医护等知情者。

社会力量的加入，让医保基金监管有了更多内部抓手。国家层面对举报线索的重视，也有助于监管环境的畅通。

新型技术手段将启，全国即将“一盘棋”近年来，国家医保局在医保基金监管方面下了狠功夫。

据《全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家。全年共追回医保资金234.18亿元。

5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

2020年1月1日以来，定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，都在检查之列。

值得关注的是，此次飞检行动，加强了数据分析。

根据《通知》内容，此次飞检将结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

与此同时，5月12日，人民日报发布文章称，全国统一的医疗保障信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。

健康服务运营管理专家仲崇明对赛柏蓝器械指出，统一平台建成后，基于数据的调查和行动，在全国范围内的可复制性会很强。原来行业里一些较为隐秘的情况，比如医院内部的问题、手术的问题，不太容易监管。现在虽然还不能完全透明，但是通过历史、区域对比可以看出差异和特点，从而发现问题。

整治医药领域违规，国家再次出手了！