李学斌教授：宽QRS波心动过速的鉴别诊断，室速 or 室上速？

室性心动过速（简称“室速”）和室上性心动过速（简称“室上速”）是宽QRS波心动过速的常见原因，在临床实践中该如何鉴别？在近日召开的第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上，来自北京大学人民医院的李学斌教授进行了详细讲解。

什么是宽QRS波心动过速？

宽QRS波心动过速是指心率＞100次/分，QRS波时限＞120ms的心动过速（自发需连续3个以上，诱发需连续6个以上）。

宽QRS波心动过速的常见原因有哪些？

室速（约80%）和室上速（约20%）是宽QRS波心动过速的常见原因。其中，室上速的原因又包括室上速伴束支传导阻滞（原发性和功能性）和室上速伴前向附加束传导，如房性心律失常伴旁路前传、逆向性房室折返性心动过速、Mahaim旁路参与的心动过速。

常见的宽QRS波心动过速有哪些？

➤室速；

➤室上速伴异常心室内传导：

✓室上速伴差传，大多数为功能性束支阻滞频率依赖性，

✓室上速伴预激，

✓窦性心律下已存在RBBB、LBBB（心动过速时图形与窦性心律相同），

✓因药物或电解质导致的宽QRS波：

➤心室起搏心律：植入史、LBBB伴电轴左偏。

按起源部位分类时，宽QRS波心动过速可分为：

➤室速（His束以下）；

➤室上速（His束以上）。

按RR间期规则性分类时，宽QRS波心动过速可分为：

➤规则的宽QRS波心动过速：

✓室性心动过速，

✓室上性心动过速；

➤不规则的宽QRS波心动过速：

✓房颤伴显性预激，

✓多形性室速。

该如何进行宽QRS波心动过速的病史采集？

采集以下病史有助于鉴别宽QRS波心动过速：

➤既往无心动过速史，心梗后发生的宽QRS心动过速，90%以上为室速；

➤心脏正常有多年反复发作心动过速史者多为室上速；

➤有器质性心脏病者室速多于室上速。

此外，了解患者既往心动过速的终止手段有利于判断患者为室速还是室上速。可通过以下方式终止者多为室上速：

➤兴奋迷走神经能终止者；

➤异搏定、ATP能终止者；

➤食道调搏能终止者；

如何通过心电图来鉴别宽QRS波心动过速？

1.室房分离

室房分离是鉴别室速与室上速的重要条件。室房分离诊断室速的特异性接近99%。室速患者通常存在室房分离，且心室率快于心房率。

➤50%的室速存在室房分离；

➤30%的室速存在1:1室房逆传；

➤20%的室速存在室房逆传文氏或2:1传导。

识别室房分离的注意事项：

➤室房分离时的P波在R波振幅较低的导联容易识别，一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（风吹草低见牛羊）；

➤体表心电图具有一定的局限性：频率快、QRS波过宽；

➤食道电图有助于识别；

➤按压颈动脉窦或应用腺苷；

2.室性融和波和室上性夺获

发生条件：

➤心室率常<140次/分；

➤无室房逆传；

➤房室结下传功能正常

3.额面电轴

近95%以上的无人区电轴为室速。无人区电轴是指额面平均电轴为-90º至-180º的电轴（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）。此时心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反。

无人区电轴的目测方法：

➤当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区；

➤无人区分为两个区域：

✓电轴：-90°至-150° ； 心电图：SⅠSⅡSⅢ；

✓电轴：-150°至-180°  ；心电图：SⅠRⅡSⅢ。

4.QRS波形态

QRS波呈RBBB图形：

➤V1导联出现rSr、rsr、rR、rRS时，是室上速合并室内差异性传导；

➤V1导联出现R、Rs”或R时限>30ms是室速（即“丑征”）。注：越“丑”、起点越不锐利，越容易为室速。

注：

➤QRS波形态较预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。

➤QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎可排除室速。

5.QRS波同向性

QRS波同向性是指QRS波极性均为正向或负向，可分为正向同向性和负向同向性；胸导联同向性和标准导联同向性。

胸前导联：

➤正向同向性：诊断室速的敏感性60%-70%，

➤负向同向性：诊断室速的特异性和敏感性均为99%。

Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序，其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心室图表现出以下4个室速标准的任何一个，即可诊断室速：

➤所有胸前导联QRS波均不呈现RS型（负向同向性）；

➤如果任一胸前导联出现RS型，其R至S低点＞100 ms；

➤出现房室分离；

➤在V1或V2和V6导联出现VT形态标准。

6.QRS波时限

➤成人的正常QRS波时限为80-110 ms；通过间隔时间为40-50ms。

➤QRS波时限≤140 ms，可见于室上速伴差异性传导和左室特发性室速；

➤QRS波时限>140 ms，可见于室速和心肌内传导障碍的室上速。

Akhtar提出具体诊断VT的标准：

➤右束支阻滞：QRS>140ms；

➤左束支阻滞：QRS>160ms。

QRS波时限＞200 ms，绝大多数为室速，而特发性室速的QRS波时限一般为120-140ms。

7.RR间期的规则性

➤RR间期规则，相差＜10 ms，可见于室上速；

➤RR间期基本规则，相差＜40ms，可见于室速；

➤RR间期不等，相差＞40ms，可见于预激综合征并发房颤。

如何处理宽QRS波心动过速？

宽QRS波心动过速的处理措施包括紧急处理、药物治疗、同步电复律和电生理检查及消融。

➤对于血流动力学不稳定的患者，可直接行同步电复律。

心律失常对血液动力学影响主要由以下因素决定：

✓频率：心率在40-160 bpm之内心脏可以代偿，保持心搏出量；

✓持续时间：心律失常持续时间越长，对血液动力学影响越大，并有累积作用。心律失常时间过长可引起心衰；

✓房室收缩顺序：室上性心律失常对血液动力学影响小，室性心律失常使心房的辅助泵血功能丧失；

✓心室收缩顺序；

✓是否有器质性心脏病：有心脏病变对血液动力学影响大，易加重心衰。

➤血流动力学稳定的患者可先进行鉴别诊断。

2019 ESC 室上速指南

➤急性：

✓伊布利特级别由Ⅱa升至Ⅰ，

✓氟卡尼/普罗帕酮由Ⅱb降至Ⅲ，

✓维拉帕米和地尔硫䓬级别由Ⅰ降至Ⅱa，

✓β受体阻滞剂由Ⅰ降至Ⅱa，

➤慢性：

✓多非利特、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮、普鲁卡因胺、奎尼丁和丙吡胺未提及。

➤心房或经食管起搏终止的级别为Ⅱb，

➤房扑患者建议使用快速心房起搏终止转律，I类。