如何进行心衰管理？李新立教授解读新指南给出解答！|CCIF 2022

心衰是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的症状和体征的复杂的临床综合征。在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上来自南京医科大学第一附属医院心内科的李新立教授对2022年心衰管理指南进行了解读。

心衰的分期

2022版ACC心衰指南对心衰分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期和B期患者的风险预防。根据心衰发展的过程，可分为A、B、C、D四期，从A到D严重程度依次递增。A期防治是针对危险因素进行治疗；B期防治措施是针对结构异常与药物进行干预；C期需要加用控制症状的药物；D期防治需要通过器械手段，甚至心脏移植进行解决。具体分期定义如下:

A期（有心衰风险）：有心衰风险但当前或既往无心衰症状、体征且无结构性、功能性心脏疾病或异常生物标志物的患者。患有高血压、CVD、糖尿病、肥胖、服用心脏毒性药物、有心肌病基因变异或心肌病家族史的患者。

B期（心衰前期）：患者无心衰症状或体征，但存在下述情况之一：

➤结构性心脏病：如左心室或右心室收缩功能下降、射血分数降低、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常或瓣膜性心脏病等；

➤充盈压增加：通过有创血流动力学或无创超声心动图等检查发现；

➤具有A期的危险因素，并伴有B型利钠肽（BNP）水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高（提示心肌损伤），同时无导致此类生物标志物水平升高的其他病因，如急性冠脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。

C（有症状的心衰）期：目前或既往有心衰症状、体征的患者。

D期（晚期心衰）：尽管尝试了优GDMT，但仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状。

心衰的治疗

心衰不同分期有相应的治疗方案，对于A、B期患者来说，一级预防很重要。指南强调A期和B期患者的风险预防。

1.A期的预防

患者有心衰风险，需要加强预防，积极控制血压、血糖、血脂，戒烟、戒酒。

2.B期的治疗

心衰前期需要控制危险因素，有心肌梗死病史和心功能下降者应用ACEI和β受体阻滞剂。

3.C期的治疗

C期为有症状的心衰，患者的病情较严重，如果没有控制高危因素，很容易导致病情加重甚至危及生命。患者可进行以下治疗：

（1）药物治疗

➤对于NYHA Ⅱ-Ⅲ级有症状的HFrEF患者，建议使用ARNI降低发病率和死亡率。

➤对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，若无法使用ARNI，则使用ACEI有助于降

低发病率和死亡率。

➤对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，如果因为咳嗽或血管性水肿不耐受ACEI，

同时又不能使用ARNI，建议使用ARB以降低发病率和死亡率。

➤对于能够耐受ACEI或ARB的NYHA Ⅱ或Ⅲ级有症状慢性HFrEF患者，建议以ARNI替代，进一步降低发病率和死亡率。

➤对于目前或既往有症状的HFrEF患者，建议使用已证明可降低死亡率的三种β受体1A阻滞剂中的一种，以降低死亡率和住院率。

➤对于NYHA Ⅱ-Ⅳ级有症状的HFrEF患者，若eGFR>30ml/min/1.73m2且血清钾<5.0

mEq/L，建议使用MRA降低发病率和死亡率。

➤对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在2型糖尿病，建议使用SGLT2i来降低心衰住院率和心血管死亡率。

（2）一般治疗

➤HF患者应接受多学科团队的护理，以促进GDMT的实施，解决自我护理的潜在障碍，降低随后因HF再次住院的风险，并提高生存率。

➤心衰患者应接受专门的教育和支持，以多学科方式促进心衰自我护理。

➤对于心衰患者，接种呼吸道疾病疫苗可以合理地降低死亡率。

➤在HF成年患者中，筛查抑郁症、社会孤立、虚弱和健康素养低下等自我护理不佳的危险因素，对改善管理是合理的。

➤对于C期HF患者，避免过量摄入钠是减少充血症状的合理方法。

➤对于能够参与的HF患者，建议进行运动训练以改善功能状态、运动表现和生活质量。

➤心衰患者的心脏康复计划有助于提高功能能力、运动耐力和健康相关的生活质量。

4. D期的治疗

D期为晚期心衰，患者应用效果强的药物治疗，症状仍未见明显缓解，并且患者在休息时间，也会有明显的心衰症状，对于这类患者需要特殊治疗措施。如机械循环支持、持续的正性肌力药治疗、心脏移植和临终关怀。

5.心衰合并症的治疗

➤心衰合并高血压患者：根据高血压指南给予治疗。

➤心衰合并2型糖尿病患者：用SGLT2i管理血糖。

➤选择LVEF≤35%且冠状动脉解剖结构合适的的心衰患者：外科血运重建。

➤VHD或癌症治疗造成心衰的患者：多学科管理。

➤特定心衰合并房颤的患者：抗凝。

➤HFrEF合并缺铁患者：静脉补铁。

➤合并有房颤且LVEF≤50%的患者，如果节律控制策略失败或不满意，并且药物治疗后心室率仍过快：实施房室结消融并植入CRT。

➤有房颤症状的心衰患者：房颤消融。

➤心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者：CPAP。

➤有癌症治疗相关心肌病的无症状患者：ARB、ACEI和β受体阻滞剂。

指南更新要点

1.对于HFrEF的指南指导的药物治疗目前包括4种药物类别，指南优先选用ARNI进行治疗。

2.射血分数改善的心衰（HFimpEF）是指既往诊断HFrEF而现在LVEF>40%的患者。这些患者应继续进行HFrEF治疗。

3.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者可考虑使用SGLT2i、ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂。

4.射血分数保留的心衰（HFpEF）患者可考虑使用SGLT2i、MRAs和ARNI。HFpEF患者的几项治疗建议的级别进行了更新，包括高血压治疗、心房颤动治疗、ARB使用，以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂。

5.对已发表的干预措施进行高质量的成本效益研究，为治疗建议的选择提供价值声明。

6.心肌淀粉样变的治疗建议更新，包括血清和尿液单克隆轻链筛查、骨扫描、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。

7.对于LVEF>40%的患者，支持充盈压增加的临床证据对于HF的诊断很重要，充盈压增加的证据可以从无创或有创检查中获得。

8.希望延长生存期的晚期心衰患者应转诊至心衰专业团队。心衰专业团队审查心衰管理方案，评估终末期心衰治疗手段，并在符合患者护理目标的情况下使用姑息治疗，包括姑息性正性肌力治疗。

9.对于有心衰风险或心衰前期的人来说，一级预防很重要。

10.对心力衰竭合并症如铁缺乏、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤患者做出了指南。