曲鹏教授：当冠心病遇到房颤，PCI围术期抗栓治疗如何选?｜CCIF2022

心房颤动属于临床较为多见的心律失常类型，临床上超过20%的房颤患者合并冠心病.对于房颤合并冠心病经皮冠脉介入术后的患者，既需要抗栓治疗，又需要抗凝治疗，其出血并发症属于临床上多见且棘手的问题，因此及时治疗至关重要。在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF2022）上，来自大连医科大学第二附属医院的曲鹏教授对此进行了解读。

冠心病合并房颤的缺血和出血风险评估

1. 血栓栓塞与卒中风险

➤目前所有NVAF患者采用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估；

➤对于冠心病合并NVAF患者，根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；

➤阵发性房颤与持续性或性房颤危险性相同；

➤心房扑动的抗凝原则与房颤相同；

➤瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

2. 缺血与血栓形成风险

➤心脏缺血事件强的预测因素是近1年内发生过缺血事件；

➤可采用SYNTAX、SYNTAXI或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

3. 出血风险

➤采用HAS-BLED评分进行冠心病合并房颤患者的出血风险评估；

➤在冠心病介入治疗过程中，可同时考虑CRUSADE评分；

➤不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

缺血性及出血性风险分层评估工具

1. GRACE评分

GRACE风险评分可用于评估ACS患者缺血风险，临床常用的GRACE评分是依据临床症状、体征及实验室辅助检查对ACS患者进行量化评估的方法，评分＜108分属于低危，评分处于109~140分属于中危，评分＞141分属于高危。

2. CRUSADE出血评分

CRUSADE评分可用于评估ACS患者出血风险，临床常用的CRUSADE评分是依据临床症状、体征及实验室辅助检查对ACS患者进行量化评估的方法。

ACS和/或PCI合并房颤患者的治疗

1. ACS和/或PCI合并房颤患者的一般管理

➤房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分；

➤NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA，如无禁忌证应；

➤合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者可选择VKA；

➤严重肾功能不全患者VKA；

➤如使用VKA，INR目标值在联合抗栓时为2.0~2.5、单药治疗时为2.0~3.0,治疗目标范围内时间>65%；

➤OAC+抗血小板治疗的患者应考虑使用PPI以降低胃肠道出血风险；

➤CHA2DS2-VASc评分≥2分(男性)/3分(女性)的患者应长期抗凝治疗，对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分(男性)/2分(女性)也应抗凝治疗。

2.ACS和或PCI合并房颤患者的抗栓治疗

➤抗凝治疗患者如计划进行PCI，可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理，如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处；

➤VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；

➤NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；

➤NOAC治疗的择期PCI患者可考虑术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能；

✓通常术前停药12~24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间；

✓PCI术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗；

➤VKA或NOAC治疗的患者行PCI，无论是否中断抗凝，术中可使用低剂量普通肝素治疗，并根据ACT调整剂量；

➤术中抗凝可考虑采用比伐芦定替代普通肝素。

3.ACS和/或PCI合并房颤患者围术期注意事项

（1）术前

➤ACS患者以及强化药物治疗的情况下仍存在缺血症状、存在较大范围心肌缺血证据且预判PCI潜在获益大于风险的稳定性冠心病患者可考虑进行血运重建；

➤风险评分可辅助筛查缺血、血栓栓塞及出血事件高风险患者，并有助于明确抗栓治疗的强度和疗程；

➤在确定抗栓治疗强度和疗程时，应动态评估患者的血栓栓塞和出血风险。

（2）术中

➤采用桡动脉径路可减少出血风险；

➤基于安全性和疗效，新一代药物洗脱支架；

➤目前生物可降解支架仍缺乏循证医学证据。

（3）术后

➤PCI及起始OAC治疗后早期缺血和出血风险较高，术后前几个月应密切监测；

➤使用PPI；

➤应避免使用NSAID。

4. ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC的给药方案

ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC的给药

注：NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，ACS为急性冠状动脉综合征，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，GPI为血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂；方案均经随机对照试验验证

总结

1.三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。

2.应进行个体化的抗血小板药物治疗。

3.新型口服抗凝药在冠心病领域崭露头角：

➤小剂量利伐沙班+DAPT降低ACS患者心血管事件；

➤小剂量利伐沙班+阿司匹林可改善稳定性冠心病预后。

4.新型口服抗凝药在冠心病合并房颤的治疗

➤房颤患者PCI术后NOACs联合P2Y12受体抑制剂较传统华法林三联治疗降低出血发生率，且不增加缺血事件。