我国首部心肾综合征诊治指南发布，孙雪峰教授带你直击重点丨CNA 2022

心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏的急慢性功能障碍诱发另一个器官出现急慢性功能障碍的临床综合征。CRS作为一个较新的概念，既往缺乏相应的全国性临床实践指南。目前临床医生对CRS认识不足，CRS的诊断率较低，此外缺乏相应的诊疗标准和规范。因此，2021年3月，我国组织专家启动了《心肾综合征诊治的临床实践指南》的制定工作。

2022年7月24日，在中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会（CNA 2022）上这一指南正式发布，中国人民解放军总医院孙雪峰教授主持指南发布会并对指南制定历程及主要内容作了详细介绍。制定该指南的目的为指导、规范CRS的诊断、预防、治疗和管理，推进CRS的临床研究，提高诊疗水平。

一、CRS的定义与分型

CRS的定义：心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。CRS是心脏和肾脏的功能诊断，而非疾病诊断。多种心脏或肾脏疾病均可引起CRS。

参考ADQI共识，专家组将CRS分为5型

二、CRS预测的意见

急性心力衰竭患者，应动态、及时监测尿TIMP-2与IGFBP7、尿液与血液的NGAL、胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标，预测1型CRS发生（2C，B）。

慢性心力衰竭患者，应明确是否合并慢性肾脏病（CKD），定期评估心力衰竭程度、尿蛋白与eGFR的变化，预测2型CRS发生（2C，B）。

AKI和慢性肾衰竭患者应依据病情及时监测ACR与eGFR以及BNP与NT-proBNP、cTnT和/或cTnl及超声心动图等心功能和心肌损伤指标，预测3、4型CRS（2C，B）。

三、CRS的诊断标准流程

意见：

CRS诊断应首先明确急、慢性心力衰竭或/和AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急性、慢性心力衰竭与AKI与慢性肾衰竭的发生顺序，进行CRS分型诊断（5，D）。

BNP和NT-proBNP作为诊断心力衰竭的血清标志物（1a，A）

。

单纯血肌酐水平不能诊断肾功能不全，需要综合eGFR、血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平，才能诊断肾功能不全（5，D）。

心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须（5，D）。

CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病（5，D）。

四、CRS病情评估

1.心功能状态与心肌损伤评估

意见：

根据NYHA心功能分级评估患者心功能状态（5，D）。

CRS患者应常规检测BNP与NT-proBNP、cTnT和/或cTnl、超声心动图和心电图（1B，A）。

1、3、5型CRS患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次（5，D）。

建议1、3、5、型CRS患者常规进行胸部X线检查，并根据病情随时监测，2、4型CRS患者可依据病情选择性检查（5，D）。

CRS患者可依据病情选择性检查心脏核磁共振、冠状动脉造影，以明确心脏功能状态及原发疾病的诊断（5，D）。

2.肾功能状态与肾损伤程度的评估

根据KDIGO急性肾损伤临床实践指南进行AKI分级，评估AKI病情；依据KDIGO CKD评估与管理临床实践指南进行CKD分期，评估慢性肾衰竭病情（5，D）。

CRS患者应常规检测尿常规、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量以及血肌酐、血清胱抑素C和eGFR（2b，B）。

1、3、5型CRS有尿的患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次（2C，B）。

CRS患者常规进行肾脏超声检测，选择性检查肾脏核磁共振、肾脏ECT或同位素肾图，以明确原发疾病的诊断（5，D）。

3.容量评估

建议依据临床症状、体征、BNP、NT-proBNP及CA125等生物学标志物和实验室指标、生物电阻抗及影像学检查，综合评估容量状态（2b，B）。

对于合并血液动力学不稳定的患者，必要时选择中心静脉压、脉搏指示持续心输出量、腹腔内压等有创监测评估容量负荷（2b，B）。

容量负荷状态评估应包括总体容量状态、容量分布、血容量增加组分情况（5，D）。

1、3、5型CRS患者应依据症状、体征及治疗需求等及时、动态评估容量状态；2、4型CRS患者应至少每3个月评估容量状态（5，D）。

4.炎症状态的评估

CRS患者应常规检测CRP、IL-6、CA125等炎症标志物，评估炎症状态（2C，B）。

1、3、5型CRS患者应依据病情变化，及时动态监测炎症状态；2、4型CRS患者应至少每3个月评估炎症状态（5，D）。

5.并发症的评估

CRS患者应评估急、慢性并发症发生的风险及程度（5，D）。

1、3、5型CRS患者应及时诊断和治疗各种急性并发症；2、4型CRS患者应每3~6个月评估各种慢性并发症的发生和进展，并给予积极治疗（5，D）。

6.病情进展及预后评估

CRS进展包括患者心、肾功能及结构持续恶化，慢性CRS（2型或4型）发生急性CRS（1型或3型），或AKI向CKD进展以及急性心力衰竭转变为慢性心力衰竭（5，D）。

应及时识别、诊断影响CRS进展与预后的危险因素（2A，B）。

CRS进展与预后评估应包括心功能、肾功能及心肌损伤/纤维化、肾损伤、炎症与容量负荷，以及并发症的发生与进展（2c，B）。

使用呋塞米应激试验评估AKI预后（2a，B）。

五、CRS的预防

1.一级预防

意见：

心脏或肾脏疾病患者，应积极治疗原发疾病，改善心功能和肾功能，识别和干预CRS危险因素（2c，B）。

急、慢性心力衰竭患者，应保障肾脏血液灌注，减轻静脉淤血，禁用/慎用肾毒性药物（5，D）。

应用RAS阻断剂和利尿剂治疗心力衰竭时，应密切监测AKI发生（2b，B）。

AKI患者应加强容量与血压管理（2c，B）。

慢性肾衰竭患者应有效控制蛋白尿，改善肾功能；加强容量，控制脂代谢紊乱、炎症等心脏疾病危险因素，有效防治贫血、CKD-MBD等慢性并发症（2a-2c，B）。

使用RAS阻断剂治疗慢性肾衰竭患者（1a，A）。

全身系统性疾病患者，应积极治疗原发疾病，有效防控感染，加强炎症和容量控制，维持心血管状态稳定，避免/慎用肾毒性药物（5，D）。

2.二级和三级预防

建议对于急性CRS（1、3、5型）患者进行有效容量管理；积极治疗急性心力衰竭，防治心肌纤维化及肾功能进展；控制炎症反应（2b，B）。

建议急性CRS患者合并2期AKI开始肾脏替代治疗（1b，A）。

对于急性CRS患者，应积极防治感染、电解质酸解平衡紊乱及心律失常等并发症，减少AKI进展至CKD，降低患者死亡风险（5，D）。

建议对于慢性CRS患者积极改善心力衰竭，延缓肾功能衰竭，管理血压，防治贫血、骨矿物质代谢紊乱等并发症，降低患者死亡风险（2a-2b，B）。

六、CRS治疗原则与建议

1.治疗原则

急性CRS（1、3、5型）：积极控制心力衰竭，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和/或肾功能衰竭慢性化。

慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。

2.治疗建议

（1） 治疗基础

应及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和/或肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素（5，D）。

1、2型CRS患者应积极治疗缺血性心脏病、高血压、心瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心力衰竭的心脏疾病；3、4型CRS患者应积极治疗原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；5型CRS患者应积极系统性疾病，控制炎症反应（5，D）。

（2）容量负荷的干预

建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂（5，D）。

袢利尿剂，托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射（1a，A）。

使用高渗盐水联合味塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险（1a，A）。

袢利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氯噻嗪、托伐普坦或乙酰唑胺联合使用，可改善袢利尿剂抵抗，提高利尿效果（2a，B）。

醛固酮拮抗剂不仅减少容量负荷，而且具有心脏和肾脏保护作用（A1b）。

建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略，增加利尿效果，减少全因死亡和心力衰竭再住院风险（A1b）。

托伐普坦改善心力衰竭患者呼吸困难，减轻CKD患者容量负荷，用于CRS治疗（1a，A）。

大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用（1a，A）。

（3）超滤治疗

对于合并严重容量超负荷的肾功能分期为1期AKI的急性CRS或未达到血液/腹膜透析治疗指征的慢性CRS患者，采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的替代治疗（1a，A）。

对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有血液/腹膜透析治疗指证的慢性CR患者，建议采用血液透析/滤过或腹膜透析治疗清除过高的容量负荷（2b，B）

建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式（5，D）。

（4）改善心脏功能、延缓肾脏功能进展的治疗

伴有HFrEF的CRS药物治疗

ACEI或ARB具有心肾保护作用，治疗伴有HFrEF的慢性CRS（1a，A）。

ACEI或ARB增加AKI风险，急性CRS应慎用（1a，A）。

ACEI与ARB的疗效无差别，ACEI联用ARB不影响肾脏和心血管结局，且增加高钟血症风险，不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗（1a，A）。

ARNI改善心脏和肾脏结局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的临床证据；治疗伴有HFrEF的慢性CRS（1a，A）。

MAR改善心血管结局，降低蛋白尿；非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用，并改善肾功能；治疗伴有HFrEF的慢性CRS，急性CRS应慎用（1a，A）。

阿利吉仑不改变心血管结局，增加肾功能恶化和高钟血症风险；不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI/ARB治疗伴有HFrEF的CRS（1a，A）。

β受体阻滞剂（BB）改善伴/不伴有CKD的心力衰竭患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS（1a，A）。

RAS阻断剂、MRA和BB的联合治疗改善心脏逆重构和心脏功能，ARNI+BB或ARB+BB双联疗法、以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢性CRS，其中ARNI+BB+MRA疗效佳（1a，A）。

SGLT-2抑制剂改善AKI预后以及心力衰竭或CKD患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局，治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS（1a，A）。

左西孟旦改善心脏和肾脏结局，减少AKI发生风险；用于伴有HFrEF的急、慢性CRS治疗，但GFR<30ml/min/1.73㎡患者禁用（1a，A）。

米力农改善心功能和肾功能，但不影响心脏和肾脏结局；用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗（1a，A）。

多巴酚丁胺改善心功能和肾功能，对心脏和肾脏结局影响与左西孟旦和米力农无明显差别，用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗（1a，A）。

洋地黄类药物减少心力衰竭患者的住院率，但不影响心脏结局；改善心力衰竭患者的肾功能，但应避免洋地黄类药物中毒；用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗（1a-1b，A）。

奈西立肽改善循环淤血，但不影响全因死亡率，高剂量增加肾功能恶化风险，不治疗急性CRS（1a-1b，A）。

维立西呱降低慢性心力衰竭住院风险，用于伴有HFrEF的治疗慢性CRS（1b，A）。

硝酸盐制剂可改善心力衰竭患者的血流动力学，但不影响心脏结局；用于伴有HFrEF的急性CRS短期治疗（1b，A）。

低剂量多巴胺增加尿量和改善肾功能，但不降低AKI发生、全因死亡和再住院风险；用于利尿效果不佳的急性CRS短期治疗（1a，A）。

乌拉地尔降低血压，改善心功能用于合并高血压的急性CRS（1a，A）。

伊伐布雷定改善慢性心力衰竭患者的心肺功能，降低死亡率和住院风险，用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗（1a，A）。&