专家解读，NSTE-ACS患者如何进行介入治疗？｜CCIF 2022

非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死。NSTE-ACS是威胁患者生命的严重疾病，识别高危患者及时行介入治疗，才能大程度发挥PCI的优势，改善NSTE-ACS患者的预后。那么，NSTE-ACS患者如何进行介入治疗？在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF2022）上，来自吉林大学第二医院心血管病医院的刘斌教授结合《2020ESC NSTE-ACS管理指南》进行了解读。

NSTE-ACS的流行病学与发病机制

相关调查发现，NSTEMI患者的比例从1995年的1/3增加到2015年的一半以上，主要是由于对NSTEMI的诊断流程进行了改进。与STEMI相反，NSTEMI人群的基线特征在年龄和吸烟方面未见明显变化，而糖尿病、高血压和肥胖症则增加。早期进行血管造影(入院后72小时内)的比例从1995年的9%上升到2015年的60%，初次住院接受PCI的比例从12.5%增加到67%。这些改进促使该类患者6个月内的死亡率从17.2%降低到6.3%。NSTE-ACS冠脉存在易损斑块且斑块容易局部破裂或糜烂，因而血小板聚集及白色血栓形成，会导致血管管腔间断或部分闭塞。

NSTE-ACS的介入治疗

NSTE-ACS患者早期进行介入治疗安全有效，但应根据危险分层选择介入治疗时机。对于危险程度高的NSTE-ACS患者，早期介入治疗策略具有明显优势。由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE-ACS患者就诊时易被忽视。在临床实践中应对患者进行评估，并根据危险分层选择介入治疗时机

合并症患者的介入治疗策略

1. NSTE-ACS合并多支病变的血运重建策略

在ACS患者中，大约30%～60%存在多支血管的病变。在NSTEMI患者中，多支病变的比例明显增高，是临床常见的情况。对于NSTEMI合并多支病变患者，对完全血运重建或部分血运重建、同期或分期血运重建方式相关的有些问题尚无明确界定。基于目前的观察性研究，完全血运重建可能会有更多益处。

➤一项回顾性、观察性研究分析纳入2005-2015年8个伦敦心脏病中心37491名NSTEMI患者，其中21857名患者(58.3%)为NSTEMI合并MVD。研究结果显示与单纯处理罪犯血管组相比，完全血运重建组在住院期间的死亡率偏高(2.3vs.1.5%，P=0.002)，但随访期间全因死亡率(22.5%vs.25.9%p=0.0005)下降。研究结论表明在NSTEMI患者中，完全血运重建长期死亡率优于单纯处理罪犯血管。

➤一项随机对照研究纳入了584名合并多支病变的NSTEMI患者，并以1：1随机分为同期完全血运重建组(1S-PCI)和分期血运重建组(MS-PCI)，随访1年。研究结果发现1S-PCI组主要终点发生率降低，MS-PCI组的1年靶血管血运重建率增高。研究结论提示在多支NSTEMI患者中，就主要不良心脑血管事件而言，完全同期冠状动脉血运重建优于多期PCI。

2. NSTE-ACS合并自发性冠状动脉夹层的介入治疗策略

自发性冠状动脉夹层(SCAD)为冠状动脉壁非动脉粥样硬化性、非创伤性和非医源性分离形成血管假腔。

➤在ACS患者中的发病率约为4%，但其在60岁以下的女性ACS患者、合并MI的孕产妇、具有肌纤维发育不良病史、焦虑、抑郁人群中的发生率增高。

➤冠状动脉内成像对其诊断和治疗具有重要指导价值。

➤低危SCAD应进行药物保守治疗，但具有极高危特征的SCAD患者应考虑进一步PCI或CABG治疗。

➤如怀疑SCAD，应考虑冠脉内影像诊断。

3. NSTE-ACS合并心源性休克的介入治疗策略

➤合并心源性休克的NSTE-ACS患者，建议行紧急冠状动脉造影。

➤合并心源性休克的NSTE-ACS患者，不论症状出现的时间是否延迟，如果冠状动脉解剖符合PCI要求，建议即刻采取仅处理罪犯病变的PCI。

➤合并心源性休克的NSTE-ACS患者，如果冠状动脉解剖不符合PCI要求，建议行紧急CABG。

➤建议立即行急诊超声心动图评估左心室和瓣膜功能，排除机械性并发症。

➤因机械性并发症导致血液动力学不稳定时，应根据心脏小组的决定行紧急手术或导管修复术。

➤当存在NSTE-ACS相关的机械性并发症时，应考虑使用主动脉内球囊反搏术。

➤在某些合并心源性休克的NSTE-ACS患者中，可考虑短期机械循环支持，这取决于患者年龄、合并症、神经功能、长期生存前景和预期生活质量。

➤合并心源性休克的NSTE-ACS患者，如果没有ACS相关的机械性并发症，不常规使用主动脉内球囊反搏术。

➤合并多支血管病变的NSTE-ACS伴心源性休克的患者，常规行非罪犯病变的紧急血运重建术。

➤针对NSTE-ACS合并心源性休克的介入治疗策略，2项相关临床研究内容如下：

✓一项随机对照研究纳入706名患有多支血管疾病、急性心肌梗死和心源性休克的患者，患者被随机分配到仅罪犯病变PCI组(可选择对非罪犯病变进行分期血运重建)，或立即多血管PCI组。

研究结果显示仅罪犯病变PCI组复合终点低于多血管PCI组(45.9% vs.55.4%；HR=0.83；95%CI：0.71-0.96；P=0.01)。仅罪犯病变PCI组的全因死亡风险低于多支血管PCI组(HR=0.84；95%CI：0.72-0.98；P=0.03)。仅罪犯病变PCI组肾脏替代治疗风险低于多支血管PCI组(HR=0.71；95%CI：0.49-1.03；P=0.07)。研究表明，在患有多支冠状动脉疾病和急性心肌梗死伴心源性休克的患者中，不常规对非罪犯病变进行紧急血运重建。

✓一项随机、前瞻性、开放标签、多中心试验纳入600名伴有急性心梗的CS患者；患者被随机分配接受主动脉内球囊反搏(IABP组，301名患者)或不接受主动脉内球囊反搏(对照组，299名患者)。研究结果显示，IABP组和对照组比较30天全因死亡(39.7%vs.41.3%,RR=0.96；95%CI：0.79-1.17；P=0.69)，12个月全因死亡(52% vs.51%；RR=1.01,95%CI：0.86-1.18,p=0.91)，6年全因死亡(66.3% vs.67.0%；RR=0.99；95%CI：0.88-1.11；P=0.98)。IABP组和对照组30天、12个月、6年全因死亡无差异。研究表明主动脉球囊反搏不改善NSTEMI合并CS患者的死亡率。

小结

➤根据初始危险分层选择NSTE-ACS的治疗时机。

➤将桡动脉入路作为标准方法，对于任何PCI，使用DES。

➤对于无心源性休克和多支病变的NSTE-ACS患者，应考虑单次完全血运重建。

➤如怀疑自发性冠状动脉夹层，应考虑冠脉内影像诊断。

➤对于没有因ACS引起机械并发症的CS患者，不常规使用IABP。

➤对于NSTE-ACS伴多支病变的CS患者，对非罪犯病变立即行常规血运重建。

➤腔内影像学有助于更好的判断罪犯血管并选择治疗策略。

➤FFR对于NSTEMI罪犯血管的判断是一个有益的补充。