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针刺对剖宫产术后疼痛控制的有效性:一项随机对照临床研究

文章来源:健康界发布日期:2022-07-29浏览次数:6

剖宫产是常见的外科手术之一,由于产妇需要及时进行母乳喂养的特殊性,临床医生在术后应用镇痛药物非常谨慎,因此剖宫产术后疼痛的发生率非常高,严重影响产妇的康复,甚至会导致产后抑郁等不良事件。

在一项纳入了13项RCT研究的系统综述中,研究者们利用镇痛药物(主要是阿片类药物)治疗剖宫产术后疼痛,没有一项研究的镇痛效果令人满意,且阿片类药物的应用也会导致恶心、呕吐等不良反应,因此,剖宫产围术期无阿片类药物或少阿片类药物的应用


方法

该研究纳入 2015 年 1 月 13 日至 2018 年 6 月 27 日在德国的Greifswald大学医学院附属医院的妇产科腰麻下择期行剖宫产术的产妇。 纳入标准:ASA II~III级的成年产妇;在腰麻下接受择期剖宫产术;患者知情同意。 排除标准:有酗酒史、阿片类药物或精神药物应用史;无法理解知情同意书和/或填写研究问卷的患者,入组后如发生腰麻失败、剖宫产时间超过 60 分钟、出现术中并发症或新生儿并发症也被排除在外。 符合条件的产妇被随机分配到针刺组(n = 60)和安慰剂组(n = 60),在标准术后镇痛基础上分别行针刺和假针刺治疗。再选取另外60名符合入选标准并只接受标准镇痛方案的患者组成非随机组作为空白对照。

干预措施:针刺组的每位患者都接受了带有皮内针的耳针(双侧各4个耳穴)和体针针刺治疗(双侧各6个穴位),耳针使用留置固定针(New Pyonex; Seirin Corp),其长度为 1.5mm,直径为 0.2 mm,体针针刺针规格为长度 6 mm、直径 0.14 mm的皮内针 (Spinex; Seirin Corp),而安慰剂组的患者则实施假针刺方案,使用 SVESA 神经笔 (Neuralstift SVESA 1070; SVESA) 检查相应穴位周围的皮肤区域(SVESA 神经笔的较细,对皮肤施加一定的压力,会产生针刺入的感觉,模仿真针的刺痛感,但并未刺入皮肤)。两组干预措施在行脊髓麻醉前20min完成,医生指导患者通过按摩刺激耳针和 LI4 压力点 3 至 5 min, 如患者感到疼痛(VRS>4分),则增加额外的镇痛药物,耳针和体针均在剖宫产后留置3d。

标准镇痛方案:腰麻方案:7.5mg重比重盐酸布比卡因+ 5ug舒芬太尼,在手术后4 小时内提供足够的镇痛作用。术后镇痛为 1 g 对乙酰氨基酚,口服,每日 4 次,必要时辅以 50 mg双氯芬酸钾,口服,每日 3次。在镇痛仍不足的情况下,允许每天 6 次皮下注射 7.5 mg pritramide(氰苯双哌酰胺,一种阿片类镇痛药, 效价为吗啡的70%

主要观察指标为活动时的疼痛强度(术后第一天使用VRS-11量表测量)。次要观察指标是术后第一天大及小的疼痛强度以及出院当天活动时的疼痛强度;镇痛药不良反应的发生率(包括恶心、呕吐和/或疲倦);是否因疼痛影响运动、情绪、睡眠;术后对乙酰氨基酚、双氯芬酸钾和pritramide的总消耗量;早进行剖宫产术后活动(坐、站、上厕所或走动)和拔除导尿管的时间;患者的生活质量以及患者对疼痛治疗的满意度。

结果

共有 180 名女性患者(平均年龄 [SD] ,31岁 [5] )被纳入数据分析。针灸组术后第一天运动时的平均疼痛强度低于安慰剂组(4.7 [1.8] vs 6.0 [2.0] 分;Cohend,0.73;95% CI,0.31-1.01;P  = 0. 001)和标准镇痛方案组(6.3 [1.3] 分;Cohen d , 1.01;95% CI,0.63-1.40;P  < 0.001)。术后第一天,针灸组有 59 名(98%)患者恢复正常行走活动,而安慰剂组为 49 名(83%)(RR,1.18;95% CI,1.06-1.33;P  = 0. 01) ,标准镇痛方案组为 35 名 (58%) (RR, 1.69; 95% CI, 1.36-2.09; P < 0.001)。术后第一天,针灸组共有 57 名患者拔除了导尿管 (93%) ,安慰剂组为 43 名 (72%)  (RR, 1.33; 95% CI, 1.12-1.57; P  = 0.003) ,而标准镇痛方案组为42名 (70%) (RR, 1.37; 95% CI, 1.14-1.62; P  = 0.002)。其他参数3组均无明显差异。

结论:

本研究结果表明,针刺在减轻剖宫产后疼痛和改善患者活动方面是安全有效的。考虑到人员和时间的支出,针刺可为择期剖宫产术后患者控制疼痛的常规补充疗法。

中西合璧述评

2021年在柳叶刀发表的一篇调查研究显示,我国剖宫产率在2018年高达36.7%,居亚洲国家之首,而剖宫产术后的疼痛发生率非常高,给社会及家庭造成了严重负担,后果不容忽视,因此改善剖宫产术后疼痛,促进患者康复意义重大。针刺治疗作为一种成本低、副作用小的物理疗法,在围术期镇痛及改善阿片类药物不良反应方面的作用得到了广泛认可,但缺少对于产妇这一群体的高质量RCT研究。因此该研究结果不仅可以使产妇获益,也为针刺的临床应用起到一定程度的推动作用。

本研究同时还引入了耳针治疗,耳针的作用机制是通过刺激颅神经,特别是迷走神经的耳支,来增强外周对感觉传入的刺激作用,而阴道上部和子宫下部接受迷走神经传入神经支配,这可能是耳针改善剖宫产术后内脏痛的神经生理学基础。

该研究也存在几个局限性。首先,增加了非随机标准镇痛组,使用非随机组会造成部分偏差并限制数据的有效性;其次,由于试验的单中心设计,招募仅限于白人患者,而临床疗效可能存在种族差异,因而限制了研究结果的普遍性;第三,尽管成功地对参与治疗的患者和结果评估研究人员进行了盲法,但由于无法对针刺治疗师进行盲法,可能会出现表现偏差。