武汉博激甲状腺乳腺超声介入激光消融_半导体激光治疗仪_VELAS系列

产品描述
招商说明

产品名称：武汉博激超声引导下经皮激光消融甲状腺良性实性结节
目的：
探讨超声引导下经皮激光消融甲状腺良性实性结节的方法、安全性及近期疗效。
方法：治疗组12例单发甲状腺良性实性结节行超声引导下激光消融治疗，术后采用常规超声随访观察结节大小、血供，采用超声造影评价病灶消融范围，并观察并发症的发生情况及监测甲状腺功能。对照组12例单发甲状腺良性实性结节未经任何治疗，随访方法及时间与治疗组相同。
结果：治疗组12例患者均成功进行了激光消融治疗，术后超声随访结节的体积较术前逐渐缩小（P＜0.05），血流信号消失。术后即刻超声造影显示11例结节呈无增强，完全消融率为91.7%。术中难忍受的疼痛3例，适当处理后疼痛减轻或消失。治疗前、后检测甲状腺功能无明显变化（P ＞0.05）。对照组随访6个月结节体积及甲功均无明显变化（P ＞0.05）。

结论超声引导下经皮激光消融术是治疗甲状腺良性结节的安全、有效方法，治疗后结节体积可逐渐缩小，在一定程度上对甲状腺功能并无明显影响。

甲状腺结节是临床常见病，高频超声检查技术的应用使甲状腺结节的发现率由原来的4%-7%提高至17%-67%［1］。结节因有压迫症状、局部隆起影响美观或忧虑恶变需要治疗。手术切除是治疗甲状腺结节的常用方法，但因有创、颈部留有疤痕难以消除，病人常不愿接受。激光消融法（percutaneous laser ablation, PLA）是近年发展起来的一种微创治疗技术，国外有文献报道用PLA治疗甲状腺良性结节，具有微创、疗效好、颈部不留痕迹的优点，在达到治疗目的的同时还能满足患者对形体美的需求，展现出良好的应用前景［2-6］，但国内尚未见有关文献报道。本研究旨在探讨PLA治疗甲状腺良性实性结节的方法、疗效及安全性，为更多的临床推广应用奠定基础。

1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年10月~2012年11月间对12例甲状腺实性结节进行了超声引导下激光消融治疗，其中女10例，男2例，年龄26~48（38.5±7.6）岁。结节均单发，位于左侧叶5个，位于右侧叶7个，结节da直径在0.6-3.5（1.7±0.49）cm。患者均无明显压迫症状，但4例有颈部局部隆起影响美观。所有患者均无颈部手术史，无严重心脑血管疾病史。术前检查凝血功能、甲状腺功能均正常。超声引导下穿刺活检病理证实结节均为良性病变。该治疗项目通过医院医学伦理委员会审批。术前详细向患者讲解激光消融方法、过程及可能出现的并发症，签署知情同意书。另选12例甲状腺单发实性结节患者为对照组，患者不愿手术，选择定期观察，其随访间隔及测量指标均与治疗组相同。
1.2 仪器与方法
仪器：采用激光消融系统，超声仪，LA332高频线阵探头，频率3.0-11.0 MHz，用于常规超声检查、术中引导及手术前后造影评估疗效。造影时采用实时造影匹配成像技术（CnTI）实时双幅对比成像，机械指数（MI）为0.03。超声造影剂，使用时5 ml生理盐水稀释，抽1.5 ml经前臂浅静脉快速团注，再尾随5 ml生理盐水冲洗管壁。激光消融仪发射钕钇激光（Nd:YAG laser），波长980 nm，可支持1-4根光纤同时消融；光纤直径为300 μm，每根光纤输出功率设定为5 W，输出激光能量设定为1500 J。
消融方法：患者取仰卧位，以枕垫肩，充分暴露颈部，局部皮肤消毒麻醉后，在超声引导下将21 G引导针穿刺至所需治疗结节的中央（针尖距离甲状腺包膜至少15 mm［6］），然后将光纤从针芯内穿入至同样位置，将引导针退后5 mm，使光纤的留在原来位置直接与组织接触。设置激光光源相关的参数（波长1064 nm、功率5 W），然后打开激光发射仪，即开始治疗。超声实时监视治疗全程，随着激光光源能量的释放，光纤的可出现不规则的强回声气化区，并且不断扩大，以该区域的面积完全覆盖结节并超过结节时为治疗终点。治疗结束后关闭激光电源，记录治疗时间、激光所释放的总能量及并发症。拔除光纤及引导针，局部敷贴处理即可。疗效评价及随访：术后即刻超声造影（contrastenhanced
ultrasonography, CEUS），并与术前造影图像比较评价病灶消融范围，如有残余灶则补充消融。术后1月、3月、6月均行常规超声检查，观察结节大小、血供，计算结节体积公式为：体积=长×宽×厚×π/6（π：圆周率）。结节体积缩小率（VRR）=［（术前体积-随访时体积）/术前体积］×99.9%。术前及术后1个月检测甲状腺功能，包括T3、FT3、T4、FT4及TSH。

1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用卡方检验或自身配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 治疗
治疗组12例患者均成功进行了激光消融治疗，每个结节消融1-6（2.5±1.5）针，治疗时间30-90（41±10）min，激光总能量1500-9000（3375±1200）J。术前常规超声显示，结节呈实性低回声、等回声或稍高回声团，边界清，形态规则（图1）。常规超声显示消融灶为不规则强回声气化区，并以光纤为中心、沿光纤长轴前方逐渐扩大（图2）。当单根光纤输出能量达1500 J时停止消融；当单针气化强回声不能完全覆盖结节时变换光纤位置进行多针消融，直至气化区完全覆盖并超过结节时停止消融。消融后结节呈不均匀强回声区，其强回声呈散在斑片状分布，与周围组织分界欠清，后方回声衰减（图3）。彩色多普勒超声显示，治疗前结节内部及边缘可有彩色血流信号（图4），治疗后即刻复查所有结节内无彩色血流信号（图5）。术后即刻超声造影显示11个结节完全消融，呈无造影剂灌注的无回声区，边界清晰（图6），完全消融率达91.7%；仅1个结节边缘有少量不规则的造影剂灌注的残余组织（图7），补充消融后残余灶消失。

图1 甲状腺结节术前灰阶超声图

图2 甲状腺结节激光消融术中常规超声图

图3 甲状腺结节激光消融后常规超声图

图4 甲状腺结节治疗前彩色多普勒超声图

图5 甲状腺结节治疗后彩色多普勒超声图

图6 结节完全消融超声造影实时双幅对比成像
2.2 并发症
术中9例患者颈部有轻微疼痛，可忍受、未处理；3例患者颈部疼痛难忍受，超声引导下在甲状腺前包膜外注射适量2%利多卡因后疼痛减轻或消失。术后即刻观察，颈部皮肤仅见一小针眼，未发生皮肤灼伤。未发生喉返神经、气管、食管、血管损伤等并发症。

2.3 随访
治疗组术后1月、3月、6月复查结节体积逐渐缩小（表1），结节体积缩小率分别为28.7%、40.4%、68.4%，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1月复查甲功（T3、FT3、T4、FT4 及TSH）均正常范围，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组12例随访6个月结节体积及甲状腺功能均无明显变化，随访前、后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。但与治疗组比较，治疗组结节体积明显缩小，两组差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论
超声引导下经皮激光消融法作为一种微创治疗技术，在国外已初步成功应用于甲状腺良性结节的消融治疗［2-6］。早在2000年Pacella等［6］就尝试用激光消融法治疗甲状腺结节，他们对18例甲状腺切除的标本及2例高功能甲状腺瘤进行试验性激光消融治疗，证实用激光消融法治疗甲状腺结节是可行的。之后，Dossing等［5］采用激光消融法治疗16例单发甲状腺良性实性结节，并与15例未治疗者为对照，结果显示治疗组6个月后结节缩小率达46%，而对照组随访6个月甲状腺结节体积无明显变化。也有文献报道［3-4］激光消融治疗后甲状腺结节的体积缩小率可达47.8%及51%，这些结果都证实激光消融甲状腺结节可获得较为满意的疗效并展示有良好的应用前景。但该方法在国内的临床应用尚未见文献报道，原因可能与甲状腺体积较小、毗邻关系复杂、操作难度大、治疗风险高等因素有关。本组结果显示用激光消融法灭活甲状腺瘤组织是可行的，随访复查激光消融后结节体积逐渐缩小，术后1、3、6个月结节体积缩小率分别为28.7%、40.4%、68.4%，略高于文献报道［3-5］，但仍需积累更多病例验证。而对照组随访6个月结节体积无明显变化，与文献报道［5］相符。
激光消融是一种热消融，激光束发出的能量将组织加热，使组织凝固坏死以达到杀灭肿瘤的目的。消融过程中组织受热所产生的强回声气化区是术中判断消融范围的简便方法，可初步判定消融范围，具有简便、实时的优点［3-5］。但有时强回声气化区也表现过大、过小或不规则等多种形态，与消融的实际范围并不相符［6-7］。
笔者体会多数情况下强回声气化区对判断消融范围是有用，但不是的。当气化区形态正常时（呈椭球形、大小与理论消融范围相近），可凭气化区覆盖范围判断消融范围，即当气化区完全覆盖并超过结节时提示结节已完全消融，可停止消融。当气化区形态异常时，不能依据强回声气化区来判断消融范围，还要参考光纤的理论消融范围。当光纤的输出能量达1500 J 时，可形成一长1.5 cm、直径1.0 cm的椭球形消融灶。由于甲状腺组织或结节血供丰富，带走部分热量，实际消融范围与理论消融范围可能会有一定偏差，因此，术后即刻超声造影是必须的，也是准确、有效方法。本组12例激光消融后即刻超声造影复查，结果显示11例结节完全消融，一次性完全消融率达91.7%；仅1个结节超声造影显示边缘有少量残余组织，经补充消融后残余灶消失。
国外文献报道［3-5］多采用彩色多普勒超声检测残余灶，但彩色多普勒因受影仪器敏感性限制，组织内小血管低速彩色血流信号难以显示，而超声造影是利用声波与造影剂微泡谐振产生的二次谐波信号成像，增加了回波的背向散射及信噪比，能显示组织微血管血流灌注，其检测血流的敏感性显著优于彩色多普勒。本组结果也显示1例结节边缘残余灶彩色多普勒检查时未显示彩色血流信号，但超声造影显示有残余，表现为有造影剂灌注的结节组织，经补充消融后该灌注区消失，达到完全灭活。激光消融甲状腺结节的安全性对患者及操作者都极为重要，是影响其推广应用的关键因素之一。多数文献［3-6］报道激光消融甲状腺结节的安全性好，但也有喉返神经损伤［4］、气管损伤［8］等报道。笔者体会激光消融的安全性与结节大小、位置及毗邻结构有关。当结节位于腺体中间且周围无重要毗邻结构时安全性好，治疗风险低，消融时不易损伤邻近结构；但当结节毗邻颈动脉、喉返神经或食管时，要注意保护这些重要结构避免受热伤，进针时要使其在光纤的消融范围之外，或采用“液体隔离带法”使腺体与重要结构分离，增加两者间距。考虑到目前该技术在国内尚未普遍开展，仍处于探索研究阶段，缺乏足够经验，本组激光消融的入选标准设为远离周围重要结构的结节，以达到确保安全性同时逐步累积经验目的。结果显示12例患者均未发生喉返__神经损伤、气管损伤、皮肤灼伤等并发症，仅3例颈部有不可忍受疼痛，经在甲状腺前被膜外注射适量2%利多卡因后疼痛减轻可忍受，完成了消融治疗。还有9例术中颈部有可忍受疼痛，未处理而完成消融治疗。对比消融前后甲状腺功能测值，结果显示激光消融对甲状腺功能无明显影响。但因例数较少，消融安全性研究及其对甲状腺功能影响还需要积累更多病例验证。
本研究不足之处主要是：⑧病例数较少，有待进一步扩大病例的数量；⑧结节体积较小、位置较安全，还需要积累消融大结节及毗邻周围重要结构的结节的经验并验证其安全性；⑧术后随访时间短，有待延长随访时间，更充分评价该技术的疗效及对甲状腺功能的影响。

4 结论
激光消融法是治疗甲状腺结节的安全有效方法，其创伤小、无疤痕，在达到治疗目的的同时，还能满足患者对形体美的需求。消融治疗后结节体积逐渐缩小，对甲状腺功能无明显影响，有较好的临床推广应用价值。

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