信息系统主要是为各级医疗机构客户，与区域信息平台、医院HIS系统对接，搭建医院、社区、家庭三位一体慢性病管理服务模式。以高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、骨质疏松症等慢性病患者为目标群体，展开功能社区健康管理试点工作，协助目标群体在慢性病出现前进行针对性干预，完成阻断、延缓、甚至于逆转疾病的发生发展过程，并且也处理区域慢性病筛查、预防和治疗信息化和决策支持等各种问题。
系统借助社区体检，和硬件配置无缝衔接，带来信息采集、建档、评估、干预到随访跟踪的闭环流程，符合医生及用户多样化的健康管理需求，做到“慢病管理中心”及“区域慢病预防服务平台”整体解决方案。
通过建立慢病管理体系，实现“提高诊疗效果、降低医疗成本”的疾病管理目标，实施慢病标准诊疗指南，整合病程建立慢性病治疗干预管理机制。
疾病管理鼓励预防、治疗和教育有效结合，引导居民加强自我管理，改善生活习惯，促进医生、居民和第三方卫生服务之间的沟通与协作，加强疾病控制，防止疾病进展，控制整体医疗费用。疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理和服务，需要医生、护士和住院医师在治疗过程中的充分配合。除了医疗，在疾病管理上，医疗器械/药品生产企业可以充分发挥各自优势，为居民提供产品知识，提升疗效，提高客户满意度。
2017年国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）指导思想，全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，认真贯彻习近平总书记系列重要讲话精神与治国理政新理念新思想新战略，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，始终坚持正确卫生与健康工作方针，以提升人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和慢病管理为手段，提高全民健康素质，减少高危人群发病风险，提升居民生存质量，降低可预防的慢性病发病、死亡和残疾，做到由以治病为中心向以健康为中心转变，推动全生命周期健康，提升居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，认真做好慢性病预防控制工作，抑制我国慢性病迅速上升的趋势，保护与提高人民群众身体健康，推动经济社会可持续发展，根据我国慢性病流行和防治状况，特制定《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》
危害我国人民广大群众身体的健康常见慢性疾病主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性疾病出现和流行与经济社会、生态环境、风俗文化和生活习惯等多种因素密切相关。随着工业化、城镇化、老龄化进程变快，我国慢性疾病发病人数迅速上涨，现有确诊群众2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性疾病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性疾病造成的死亡已经占比我国总死亡的85%，所导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是广大群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
国内外相关经验反映，慢性疾病是能够有效防止与控制的疾病。30多年来，我国社会经济迅速发展，人民生活持续改善，广大群众健康意识增强，为做好慢性病防治工作打下基础。多年以来在我国部分地区和试点地区实施的工作已经累积了大量成功经验，并逐步形成了有着中国特色的慢性疾病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性疾病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参加的工作机制还没建立，慢性病防治网络尚不完善，卫生资源配置不合理，居民队伍建设亟待加强。“十二五”时期是增强慢性病防治的关键时期，要将增强慢性病防治工作做为改善民生、推动医改的重要环节，实行有力有效措施，尽早抑制慢性疾病高发态势。
居民经常自我测量血糖和血压，但普遍缺乏定期记录的意识，导致这些基础数据利用率不高，无法帮助医生做出有效诊断。同时，居民不仅要按医生处方定时定量服药，还需要听从医生的指导，控制饮食，积极运动，戒烟戒酒，晚睡早起。迟到、生活不规律，配合治疗。但是，医生通常不能完全了解居民实施诊疗方案的具体情况。
疗效评价是疾病管理的核心要素，医生时刻关注居民的治疗情况。然而，面对堆积如山的处方报告，医生很难快速做出准确的评估。为此，医院慢病管理信息系统从多个角度提供了多种方法。它不仅通过图标曲线等视觉表达方式直观地展示与治疗密切相关的一系列指标的变化，还提供了药物剂量与检测指标之间的互相关关系，以及中长期居民长期term病程变化等综合评价方法，帮助医生准确把握疗效。
无论是学科研究还是临床实验，写论文都需要以数据为基础。以往散落在居民手中的病历无法帮助科室获取所需数据，人海战术临时收集的纸质数据变成了可以直接统计的电子数据，费时费力——密集，影响了研究工作的顺利进行。
饮食不合理、缺乏运动等不良生活习惯是慢性病居民急剧增加、疾病难以有效控制的主要原因。引导居民配合健康饮食和合理运动是促进居民自我管理的前提。
医生每天要面对大量的住院医师，而每位住院医师往往只有几分钟的会诊时间。一方面要望闻问切写病历开处方，另一方面要处理居民的各种问题。但是，如果居民不能完全了解自己的症状，无法获得足够的知识，依从性等问题也会直接影响治疗效果。
“双向转诊，资源优化”是当前医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展优势业务，一些大型医院正在尝试与社区卫生服务中心合作，实现这一模式。但是，大多数综合医院仍然缺乏与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现居民诊疗信息的互联互通。
签订家庭医生服务协议，建立健康档案，包括血型、RH、过敏史、疫苗接种史、生殖病史、家族史、残疾、亲属健康、当前疾病、近期用药、基本身体状况既往治疗、体检报告、健康检查数据、检查检查、影像结果、门诊病历、住院病历、近期治疗及治疗效果等。
健康评估：管理医生结合用户的就医记录、检查、评估问卷（包括吸烟饮酒、饮食调查、运动调查、心理评估、疾病评估、自理能力评估、中医体质鉴定）等。为用户进行健康评估，形成完整的健康评估报告，供医生作为下一步实施慢病管理的依据。
疾病风险评估包括风险因素重点提醒报告、功能年龄评估、多种疾病风险评估、生活方式评估、心理健康评估、中医体质鉴定评估等，以信息化的方式记录慢病管理对象的生活状况，并通过科学的分析，得到慢病管理对象当前的健康状况和风险指标。
根据对慢性病患者核心指标和症状体征的控制情况，对患者进行评估分类干预。根据不同的症状和疾病指标数据、生活饮食习惯，制定有针对性的分类干预方案，跟踪干预方案的顺利实施。
针对管理对象制定相应的跟进服务机制，包括预约用户就诊、电话跟踪、家访等。随访内容主要测量核心指标并评估是否出现危重症状，询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、盐摄入、糖尿病、主食摄入等，了解患者用药状况。
保存所有慢病管理对象的体检信息，用户可以查看和进入操作。显示慢病管理对象的体检信息以及与上一次体检的对比结果。
通过“远程网络慢病管理中心”服务平台，采用系统自动化和人工监控相结合的方式，对用户上传的日常体质参数进行监控，并给予相应的提醒、报警、就医指导、预约等对于异常情况的门诊患者。和其他处理方法。
对管理的慢性病患者，根据个体慢性病情况制定年度综合健康检查计划。体检内容应包括常规体格参数。参数在平台上存储和共享。检查可以与后续服务相结合，以减少用户访问的频率。
干预服务前和干预服务阶段后，医务人员需要定期对管理对象的健康状况进行评估，以确定干预方案对用户的实施效果，调整优化干预根据评价结果进行规划，推进干预。该方案达到预期效果。
提供饮食健康、生活方式、疾病诊治等方面的指导。对慢性病管理对象与慢性病或其他疾病进行分类管理。
对所有慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下次随访时评估进展情况，告诉患者哪些症状应该立即就诊。
长期多种并存疾病起效缓慢；患者意识不高，习惯难以改变，传统的管理方式单一、落后；患者依从性差。近年来，我国在借鉴国外经验和我国探索路径的基础上，开始对慢病管理进行投入。目前看来，慢病管理需要：多方参与，共同推动！从政策层面：健康中国规划和规划的提出和实施，医保政策对慢病管理的倾斜；
基层、社区、乡镇卫生院是慢病管理的主力军，关注全区人口、全生命周期；基层是主力军，是主战场，地缘相近，关系亲密，服务方便；社会、行业、个人共同奋斗；全科医生、健康管理者、健康管家深入人心，家庭医生签约将成为焦点。
新技术力量的介入成为重要的新要素。充分发挥移动互联网时代物联网优势，利用慢病管理平台信息系统，互联网工具让远程会诊触手可及，医疗和智能药箱让用药更安全，更有效，更人性化；应用可穿戴设备，实时监测血压、血氧、心率、血糖、体温、体脂率等生命指标，心电监测、情绪指数、抵抗力、精神疲劳、运动健身监测等，无死角，更方便。
商业保险创新引入势在必行，慢病管理成为内需，健康的小房子，健康的示范基地，可持续发展路径的探索，会让人们更容易接受这一理念。慢病管理是大事，需要大家共同努力，探索创新制度和可行路径，实现健康中国的伟大目标。
深圳市心脉科技有限公司致力于为慢病管理平台、中医治未病科室建设、健康管理服务领域提供上好的解决方案。公司具有完备的研发、生产、销售、服务体系和经验丰富的研发团队，为提供高品质的产品和服务奠定了坚实的基础，不断将行业新的市场需求及专业的前沿技术融入到产品创新研发中，持续为市场提供快速、便捷、稳定、先进的产品和服务。
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