夯基础 勇创新 强内控 市医保结算中心推进审核经办高质量发展

为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》等文件要求，市医保结算中心持续加强经办规范建设和内部控制，加快审核经办能力提升步伐，坚决扛起维护基金安全的政治责任，聚焦支付方式改革，注重大数据统计分析，抓住门诊门特人头付费关键领域，着力降低群众个人负担，切实维护基金安全。

一、搭建审核经办四梁八柱

全面加强审核经办机构规范化建设，制定《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》10项配套措施；制定联网医疗费审核实施细则、智能审核、实地核查、调整支付、医保目录更新维护等11项业务操作规范；出台《数据安全管理制度》《互联网审核细则》《调整支付经办操作手册》等多项具体制度规范，初步建立起一套制度强基础、一组规范作支撑、一个内控体系抓执行的“三个一”制度体系，为依法审核经办提供制度保障。

二、强化大数据画像分析支撑

加强DRG病组数据挖掘，形成大数据画像，通过病例诊断、治疗方式与收费项目的关联性发现问题线索，对标临床路径发现可能存在的服务不足等违规行为。加强数据统计分析，将基金宏观支付情况与具体费用相结合，高质量完成DRG付费、联网医疗费审核结算、住院个人负担、互联网医疗、民营定点医疗机构等多项专题分析，为精落实政策提供强力支撑。

三、创新线上线下相结合的审核模式

积极探索支付方式改革下新的审核监管模式，聚焦转嫁费用、服务不足、审计飞检等重点问题，组建5个核查小组，对42家医疗机构387份医保结算清单和522条审计疑点数据开展实地核查。充分利用大数据画像和线上疑点数据，通过对比结算清单和实际病历，对为肿瘤化学治疗疗程、玻璃体积血、痔疮与肛周血栓形成相关手术、经皮冠状动脉支架植入等83个DIP分组进行深入了解，研判疑似高套分值、服务不足等问题；对审计发现的8个诊疗项目加大实地核查力度，规范诊疗行为，为建立综合监管指标体系，创新线下线上相结合的审核模式奠定基础。

四、抓实内部控制降低经办风险

贯彻落实国家医保局《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，制定《天津市医疗保障基金结算中心内部控制操作实施意见》。对内加强内部控制，制定《市医保结算中心内部控制风险防控清单》，涵盖4大类、24项核心环节、40个风险点，聚焦审核经办风险岗位，对业务名称、文件依据、业务流程、风险点及等级、风险防控措施等方面进行明确。2023年共开展内部控制月度科室自查10次，季度抽查检查3次，年度风险评估1次。对外加强宣传培训，压实医疗机构维护基金安全主体责任，组织业务经办培训班、业务经办公开课、三级医疗机构宣讲培训等各类宣传培训活动78场次，全力打造审核结算宣传培训名片。