未来5~10年中国医疗保障待遇设计的改革思路

未来5~10年中国医疗保障

待遇设计的改革思路

医疗保障制度的待遇设计主要包括设立报销目录、起付线、报销比例、封顶线等，目的是避免医保资金超额使用，保障医保资金使用公平和医疗服务可及。2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“完善公平适度的待遇保障机制”，“规范医保支付政策确定办法”，“科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准”，“合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例”，“指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度”。本文借鉴国际经验，从起付线、报销比例、封顶线三个方面，探讨未来5~10年中国社会医疗保障待遇设计的改革思路，对社会民生福利和制度的健康可持续发展具有重要的意义。

01

医疗保障待遇设计的现状

关于起付线的设置 Deductible

起付线又称免赔额（deductible），用于规定医疗保险对医疗费用支付的低标准。根据不同的方法，对起付线有不同的分类。一是按费用是否累计，将起付线分为年度费用起付线、单次就诊费用起付线和单项目费用起付线。二是按门诊、住院服务，将起付线分为门诊起付线和住院起付线。三是在商业健康保险中，根据免赔额的性质，分为免赔额和相对免赔额。免赔额是指当损失额超过双方约定的金额时，保险人赔偿超过的部分，当损失额低于约定金额时，保险人不负责赔偿；相对免赔额是指损失额超过约定金额时，保险人赔偿全部的损失，低于约定金额时，保险人对损失不负责赔偿。

中国医保制度中的起付线政策

1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）（以下简称“1998年44号文”）提出“确定统筹基金的起付标准高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右”。2007年9月，卫生部、财政部、国家中医药管理局联合下发《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，提出“要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和报销比例，引导患者到基层医疗机构就医”，“住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年次均门诊费用的2~4倍设置，中西部地区乡级医疗机构起付线原则上不超过100元”，“乡、县及县以上的医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减”，“对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中医院的一次起付线”。

曾经以县域为统筹区域的新农合制度，在起付线的设置上采取了一些激励措施。比如有的地方规定在县市级新农合定点医疗机构试点门诊大病医疗费用联网结算，取消起付线。有的地区在起付线设计上鼓励双向转诊，参合居民在基层医疗机构住院需转诊到上级医院的，住院补偿起付线减半、报销比例提高5个百分点；经二级、三级定点医院下转至基层医疗机构住院的，报销比例提高10个百分点。有的地区在扩大单病种实施范围时，规定不设定起付线。

起付线设置的国际经验

部分国家社会医疗保险的起付线（免赔额）占人均年收入的比例在3%以内，更多集中在1%以内。起付线的设置可以将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围外。

关于报销比例的设置 Co-payment

报销比例又称共付率（co-payment），是指保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用。如果医疗保险制度为被保险人支付全部的医疗费用，则不可避免会导致过度诊疗、医疗费用上涨过快和医疗资源浪费。

中国医保制度中的报销比例政策

1998年44号文提出“（筹资时）基本医疗费用由用人单位和职工双方共同负担”的原则。待遇设计实行统筹基金与个人账户相结合的设计，其中统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用，个人账户归个人使用。住院时，采取共付制，即根据不同年龄段和就业状态，职工个人需支付10%~30％的医疗费用。城乡居民医保基本没有设立个人账户，实行医保基金和个人共同分担医疗费用的机制。从城镇职工医疗保险制度，到2003年的新农合制度、2007年城镇居民医疗保险制度，再到2016年开始的城乡居民医疗保险制度整合，按比例分担一直是保险基金主要的支付方式。

报销比例设置的国际经验

各国对门诊、住院和药剂发生的费用分别设立不同的共担制度，德国和美国设定了住院天数的限制。2017年，德国人均月工资为2 256欧元，以每年住院天数28天为限，住院服务年度高自付限额为280欧元，占人均月工资的1.03%；法国人均月工资为2211欧元，假设同样以每年住院天数28天为限，则住院年度高自付504欧元，占人均月工资的1.89%；瑞典人均月工资为3344美元，住院服务年度高自付100美元，占人均月工资的0.25%。可以看出，这些国家的医疗费用个人自付占可支配收入的比例在0.25%~2%之间。

德国、日本、英国的医保自付豁免或减免对象考虑了年龄、收入和健康状况等方面的情况。

按比例分担的激励机制是否有效，取决于共付率的高低及医疗服务需求价格弹性。美国有研究发现，门诊利用率随共付率提高而递减；但共付率对住院服务利用率的影响并不明显。兰德公司一项Medicare医疗费用共付比例的研究结果显示，不同共付率对老年人就医概率和医疗费用支出均产生影响：随着共付率的提高，就医概率和医疗费用支出都呈下降趋势。

关于封顶线的设置 Ceiling

中国医保制度中的封顶线政策

从个人自付角度看，封顶线（ceiling）指参保人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再负担医疗费用，即高自付限额（俗称“自付封顶”）。这种制度设计主要是为了使参保人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的参保人产生经济困难。封顶线一般与单次就诊费用起付线、单项费用起付线和按比例分担联合使用。

狭义的封顶线从医疗保险基金给付角度进行界定，这也是封顶线通常采用的概念。即，封顶线是指在一定时间内，医疗保险机构对参保人偿付的医疗费用限定在一定额度内，医疗保险机构只支付限额以下的费用，超过额度的医疗费用由参保人承担或通过其他途径支付，即高给付限额（俗称“给付封顶”）。这种支付方式能够较好地控制医疗保险费用支出，但不能发挥减轻医疗负担的作用，这也是一些商业保险公司经常采用的方法。

广义的封顶线主要包括四种：一是年度给付封顶线，即年度内医疗保险基金支付的大额度；二是单次医疗费用给付封顶线，即单次门诊或住院医疗费用医保基金的高支付限额；三是终身给付封顶线，即参保人一生内医保基金的支付限额，如新加坡；四是个人支付封顶线，即个人支付医疗费用的限额，包括个人单次支付封顶和个人年度支付封顶。

封顶线设置的国际经验

纵览国外社会医疗保险的发展，使用封顶线作为医保基金支付手段出现较晚且比较少见。20世纪50年代中期，美国的商业保险公司针对重大疾病开办了主要医疗保险（major medical coverage），低于起付线的费用由参保人支付，超出免赔额部分由保险公司按一定比例支付；随后，又规定了自付金额的上限，即个人自付封顶线，超出上限的部分由保险公司负担。日本的社会医疗保险没有设置基金报销的高限额，但设置了个人自付封顶线，超过个人自付封顶线的部分，个人不需支付，完全由医疗保险基金负担。以日本高额疗养费制度为例，为了防止家庭负担过重的医疗费，规定了不同收入阶层每月支付医疗费上限，在医疗机构支付个人应付的医疗费后，对超过每月负担限额的部分，由保险机构事后报销。同时，设置了减免机制，即“多次该当”制度：一年内个人医疗费超过上限额度3次以上的，从第4次开始降低个人自付额，一般是之前的50%。以日本厚生劳动省公布的2022年普通劳动者平均年收入374万日元计算，一年医疗费负担多64万日元左右，占年收入的17%；对年收入100万日元以下的非课税家庭，即使长期住院，经“多次”减免后，一年医疗费负担不足33万日元，占家庭年收入的33%左右。对需要医疗保障的70岁及以上人群，高额疗养费制度设置了更低的医疗费负担“红线”。

02

思考与建议

当前，中国社会医疗保险对起付线、报销比例和封顶线的设置，在不同地区、不同人群和不同层级医疗机构之间仍存在较大的不公平性，对城乡居民而言，医保待遇设置还有较大的优化空间。

合理设置起付线，提高门诊保障待遇

门诊起付线可以防止道德风险。德国门诊需要按季度支付10欧元就诊费，没有就诊不需支付，有研究表明，支付过就诊费的季度内就诊次数和配药数量会增加。中国建立门诊统筹的地区多数是按年度设立共济基金起付线，同样导致年末囤积药品的情况发生。为了建立更加科学合理的医保基金使用制度，建议采用按次设置门诊起付线，各地区可根据医保基金承受能力和参保人群就诊情况，以上年度门诊次均费用的一定比例设置。不过按次设置门诊起付线，低收入人群、慢性病患者、特殊疾病患者和其他需要长期服药的人群受到的影响会更大，容易造成健康不平等，因而门诊待遇保障要适当向这些人群倾斜，门诊慢特病机制设置很有必要。

就医疗费用额来说，门诊费用低于住院费用，但中国大多数地区的社会医疗保险没有实行普通门诊报销制度，低收入者不愿承担较高的门诊自付，而倾向于将本来门诊服务即可解决的问题转为住院治疗，在资源相对闲置的医疗机构，容易发生医患勾结骗保。门诊和住院待遇的差距，不利于患者选择经济适用的治疗方式。另外，多数人会发生因经济原因而推迟就医，导致健康状况恶化而住院，反而给卫生系统增加更大的负担。因此，提高门诊保障待遇，缩小门诊和住院之间的保障待遇差距，鼓励参保人按需选择医疗服务，有利于减少因就医延误而增加的负担。参考《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强，逐步提高保障水平。

以可支配收入为基础设置住院报销起付线

目前，中国城镇职工医疗保险的住院报销起付线处于一个较为合理的区间。相比之下，城乡居民医疗保险的住院报销起付线占人均可支配收入的比例较高，建议以可支配收入为基础，设置更为适合的住院报销起付线。

不同层级医疗机构实行相同的报销比例

当前，中国三级医院承担更多危重症疾病的治疗，次均医疗费用高，但报销比例是各级医院中低的，即患者在三级医院享受低的医疗保障，承担重的自付负担。为改善这一局面，建议打破按医院等级确定不同报销比例的制度，各级医院享受同样的报销比例。患者在不同级别医院之间的流向，是由所患疾病的严重程度和各级医院的诊疗能力决定的，而非医疗服务价格和医保报销水平，因此为分流患者而给予基层医疗机构更高报销比例的做法，其实是不符合基本人权和卫生经济学基本原理的。为了建立更合理的就诊秩序，提高基层诊疗能力，实行城乡同质化的医生就业标准，这是专业基础；建立门诊服务共济报销制度以及社区医生守门人制度和严格的转诊制度，对基层医疗机构实行按风险调整的人头付费和绩效考核，这是医保制度必须建立的机制。

设置个人自付封顶线

居民和职工医保待遇差距大的问题突出，居民医保报销比例远低于职工医保。即使按统一的比例来报销，城乡居民自付费用占人均可支配收入的比例也高于职工。相同的报销比例看似公平，实则存在负担不公平。参考国际经验，可以尝试按人均可支配收入分段设置个人自付封顶线的做法。个人自付封顶线以上的费用由医保基金承担。制度的调整不是一蹴而就的，要根据医保基金的承受能力动态调整。中国城乡居民人均可支配收入较低，如果自付封顶线设置过高，超出了居民承受能力，则意义不大。同时，借鉴德国的做法，取消门诊报销封顶线，门诊和住院共用个人高自付限额。