低浓度罗哌卡因腰麻在高龄患者下肢手术中的可行性研究

【摘要】  目的评价高龄患者骨科下肢手术低浓度罗哌卡因应用的可行性。方法择期骨科下肢手术的高龄病人46例，临床观察随机分为腰麻（SA）A组和连续硬膜外阻滞组（CEA）B组，两组均选L 2-3 或L 3-4 间隙行椎管内麻醉;A组蛛网膜下腔穿刺成功后，注入0.375%罗哌卡因重比重液2ml，B组行硬膜外穿刺置管注入2%利多卡因试验量3ml，然后追加1.0%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液6～8ml，术中根据阻滞平面追加上述局麻药，观察两组在麻醉前（T0）和给予首剂量麻醉药后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）、1h（T4）、术毕（T5）相关指标，比较两组感觉阻滞平面，改良的Bromage评分，观察下肢运动恢复情况，术中及术后24h心动过缓、低血压、恶心、呕吐、头痛、神经系统并发症的发生率。结果与T0比较，A组平均动脉压（MAP）在T1-T5降低，B组MAP在T2-T5降低（P<0.05或P<0.01）;与B组比较，A组术中低血压的发生率及术后寒战，恶心，呕吐发生率均降低（P<0.05）;与B组比较，A组患者感觉阻滞平面降低，改良Bromage评分升高（P<0.05）。结论 SA较CEA感觉运动神经阻滞完善，血流动力学平稳，并发症少，用于高龄骨科下肢手术病人是可行的。

【关键词】  罗哌卡因 麻醉 脊髓 可行性研究 老年人

    Spinal anesthesia with low-concentration ropivacaine in elderly patients undergoing lower extremity surgery YANG Rong，LIANG Zhipeng，ZHANG Weiqing.Department of Anesthesiology，Hangzhou Chinese Traditional Medicine Hospital，Hangzhou310007，China

    【Abstract】ob[x]jective To explore the feasibility of spinal anesthesia（SA）with low-concentration ropivacaine in elderly patients undergoing lower extremity surgery.Methods Forty-six patients were randomized to one of the two groups:group A（SA，n=23）and group B（continuous epidural anesthesia CEA，n=23）.The patients in both groups were premedicated with luminal100mg.In group A，SA was performed at L 2-3 or L 3-4 interspace.0.375%ropi-vacaine2ml was injected.In group B，epidural catheter was placed also at L 2-3 or L 3-4 .A test dose of3ml of2%lidocaine was injected and then a mixture of1.0%lidocaine and0.25%ropivacaine.Degree of motor blockade were measured and recorded.The intraoperative and postoperative complications associated with spinal or epidural anesthesia were recorded.Results In group A，MAPwas slightly decreased after initial dose of local anesthetics compared to the ba[x]seline MAP in both groups.The incidences of hypotension，which needed treatment with intravenous ephedrine，shivering during operation，and postoperative nausea and vomiting in group A were significantly lower than group B.Conclusions Compared with CEA，SA produced satisfactory sensory block with less hemodynamic changes and less complications.It is the choice for elderly patients undergoing lower extremity surgery.

    【Key words】ropivacaine;anesthesia;spinal;feasibility studies;aged

    高龄患者由于生理退变，心肺储备能力差，寻找既能满足手术需要，又能尽量减少或避免其对循环呼吸功能产生严重干扰的麻醉方法是临床关注的焦点问题之一。

    选择椎管内麻醉可降低高龄患者心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓及肺栓塞等的发生率 ［1-3］ 。蛛网膜下腔给予局麻药物，其用量相对较少，小剂量罗哌卡因即可达到手术所需阻滞效果，目前国内关于其在高龄患者中应用的可行性，尚需探讨，本研究拟评价低浓度、小剂量罗哌卡因（SA）用于骨科下肢手术高龄病人的可行性。

    1资料与方法

    1.1一般资料病例选择及分组，择期行骨科下肢手术高龄患者46例，年龄80～97岁，男13例，女33例，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为2组，腰麻组（A组）和连续硬膜外阻滞组（B组），每组23例，手术种类有股骨骨折内固定、髋关节置换术、胫腓骨骨折内固定术。21例合并高血压，12例合并冠心病，7例合并慢性阻塞性肺疾病，6例合并糖尿病，3例有心梗病史，2例合并脑梗塞。所有病人术前均签麻醉知情同意书。

    1.2麻醉方法 所有病人术前均予苯巴比妥钠针100mg术前30min肌注，入室后常规HP1165s多功能监护仪，监测心电图、血氧饱和度，面罩吸氧（氧流量4L/min），常规行桡动脉穿刺，监测动态血压，开放右颈内静脉补液，麻醉前输注晶体液500ml，术中根据患者循环指标及出血情况补充晶、胶体液或浓缩红细胞，A组侧卧位选择L 2-3 或L 3-4 间隙行蛛网膜下腔阻滞（由杭州健群公司生产，穿刺包型号腰椎麻醉AS-S）达蛛网膜下腔，注入0.375%罗哌卡因（批号GD1022，由AstraZeneca公司生产，瑞典）重比重液（0.75%罗哌卡因和10%葡萄糖1:1体积混合）2ml，注射速率0.1ml/s，注药后10min后用针刺法测试病人感觉阻滞平面。B组选择同样腰椎间隙行硬膜外穿刺（杭州健群公司，穿刺包型号硬膜外麻醉AS-E）.向头侧置管，深度3cm，注入1.0%利多卡因（利多卡因批号5H1738，上海禾丰制药公司产品）和0.25%罗哌卡因混合液6～8ml，15min后同样针刺 法测试阻滞平面是否达T 10 ，若未达T 10 再追加3～4ml，直至平面满意。

    术中管理及监测指标①术中面罩给氧，监测心电图，脉搏血氧饱和度（SpO 2 ），心率（HR），和平均动脉压（MAP），当MAP低于基础值20%或收缩压（SBP）低于90mmHg，视为低血压，则静注麻黄碱10mg，当HR低于60次/min时视为心动过缓，则静注阿托品0.5mg，并记录发生低血压和心动过缓的例数。②记录从注入局麻药至麻醉平面满意的时间（麻醉起效时间），平面满意后用改良Bromage评分法 ［4］ 评定下肢运动神经阻滞的程度:无阻滞为0分;不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分;不能屈膝而能屈踝关节为2分;下肢完全不能动为3分。③分别于麻醉前（T 0 ）和给予首剂量麻醉药后5min（T 1 ），15min（T 2 ），30min（T 3 ），1h（T 4 ），术毕（T 5 ），记录MAP，HR，SpO 2 ;④记录术中及术后24h病人各种并发症（恶心、呕吐、寒战、术后头痛及神经系统并发症）的发生情况。

    1.3 统计学处理采用SPSS10.0统计软件，计量资料均以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验，计数资料采用χ 2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2结果

    2.1两组病人年龄，ASA分级构成比、性别比、体重、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

    2.2T 0 时，两组间MAP、HR、SpO 2 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与T 0 时相比较A组MAP在T 1 ～T 5 降低，B组MAP在T 2 ～T 5 降低（P<0.05或P<0.01），x表1两组病人一般情况及手术时间比较表2两组病人术中MAP、HR、SpO 2 的比较与B组比较A组MAP在T2升高;SpO 2 ，HR组间及组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）见表2

    2.3与B组比较，A组麻醉起效时间及运动功能恢复时间明显缩短，P<0.05，见表3。

    2.4与B组比较，A组低血压，寒战，恶心，呕吐发生率均降低（P<0.05），而术中心动过缓、术后头痛，神经系统并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）见表4。

    2.5与B组比较，A组患者感觉阻滞平面降低，改良Bromage评分升高（P<0.05），见表5。

    3讨论

    高龄患者骨科下肢手术多选择椎管内麻醉  ［5］ ，因其循环系统代偿调节能力下降，当体位改变或麻醉引起回心血量下降时，通过交感反射升高心率的代偿能力降低，易引起血压骤降至严重的循环呼吸抑制  ［6］ 。高龄手术病人术中血压的稳定可确保心脏等重要脏器氧供需平衡 ［7］ 。Lamber  ［8］ 指出硬膜外麻醉效果并不确切，往往需要使用大剂量局麻药，从而增加局麻药毒性反应的几率，而且硬膜外给药终目的地是蛛网膜下腔。因此，低浓度小剂量腰麻值得研究应用。

    本次研究观察到，在持续吸氧条件下，两组患者 SpO 2 监测结果无明显降低提示两种麻醉方式对呼吸功能影响均不大。A组麻醉期间MAP虽较基础值有所降低，但尚属正常范围，与B组比较低血压发生率较低，提示小剂量低浓度腰麻对老年病人循环功能影响较小，与Reisli等 ［9］ 报道一致。

    综上所述，低浓度小剂量腰麻较连续硬膜外麻醉运动神经阻滞完善，血流动力学更平稳，并发症少，用于高龄骨科下肢手术病人是可行的。

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8LambertDH.Continuousspinalanesthesiaredux［J］.Anesthesiol-ogy，2003，98（8）:797-798. 9ReisliR，CelikJ，TuncerS，etal.Anaesthetic andhemodynamic effectsofcontinuous spinalversus continuous epidural anaesthesiawithprilocaine［J］.EurJAnaesthesiol，2003，20（1）:26-30.

作者：杨榕　梁志鹏　张蔚青　　

作者单位：310007浙江杭州，杭州市中医院麻醉科