浅谈血液透析间期患者的健康指导

                                                         作者：陈金霄，郑毅娜，施素华，许树根，梁萌

【关键词】  维持性血液透析疗法

　　维持性血液透析疗法是治疗尿毒症的主要方法之一。血透间期是指两次血透之间的时间，其健康指导包括血管通路护理指导、控制干体重指导、运动指导、用药指导和常见并发症的预防及出现并发症的自我处理对策。2004年1月～2005年12月我院对121例血透间期的尿毒症患者实施有效的健康指导，取得了良好的效果。现报告如下。

　　1  临床资料

　　本组121例，男85例，女36例；年龄7～84岁，平均（45.1±18.5）岁。透析时间1个月～10年，频率1～3次/周，间期1～5天。血管通路：85%建立动静脉内瘘，15%静脉置管（如颈内静脉或股静脉留置导管等临时性静脉置管及颈内静脉性留置导管）。

　　2  护理措施

　　2.1  制定合理指导计划  根据病情制定血透患者健康指导计划，建立血透病历和医嘱单，责任护士要熟悉其内容，并要做到了解以下情况：血管通路种类、血压情况、用药情况、透析频率和残余肾脏功能等。根据患者年龄、文化程度不同，采取相应形式的健康指导，如反复利用透析时间进行床旁宣教（口头直接交谈或分发卡片书面材料），透析后电话随访，在家属休息区挂贴相关书画等。目的是使患者及家属共同掌握透析基本原理、基本知识、血管通路的保护，认识水分控制与体重增长的关系，了解用药注意事项、自我管理的方式及一些院前急救措施。

　　2.2  血管通路的护理  动静脉内瘘和深静脉置管是透析血管通路，患者借此行维持性血液透析以维持生命，故血管通路又称为肾衰透析患者的“生命线”。平时要特别注意对血管通路进行保养防护，预防并发症的发生，以延长使用寿命。

　　2.2.1  动静脉内瘘的护理  患者要了解自己的血管是否充盈、动静脉内瘘的血流量大小。其常见并发症有内瘘闭塞和感染，患者平时要特别注意对内瘘进行自我保养防护，预防闭塞和感染，以延长内瘘使用寿命。透析结束时，用适当的力度平行于瘘管压迫穿刺针眼5min以上，再用弹力带绑，时间不宜过长，一般20～40min，同时局部压力因人而异，以不渗血及扪及压迫点的近心端有血流通过为宜，松绑后连续观察穿刺点有无渗血。透析第2天可适当活动并局部热敷、热水浸泡或频谱仪照射，均匀涂抹喜疗妥乳膏轻轻按摩促进修复。保持内瘘血管部位皮肤清洁，忌在瘘管手臂测血压、静脉注射、抽血等。带内瘘的肢体长期保持不要过于负重，衣袖勿过紧，注意睡眠时勿枕于头下。每日自我检查内瘘运作情况（听血管杂音、触摸血管震颤）。发现内瘘异常及时与医生联系，以便得到及时处理。对患者有针对性地宣教相应的卫生知识和卫生习惯，避免伤口感染是预防感染的重要环节。冬季注意内瘘保暖。

　　2.2.2  静脉置管护理  向患者告知深静脉置管的注意事项，嘱咐患者穿宽松衣裤，穿脱衣裤时要注意保护留置管，以免置管打折或脱出，女性颈静脉置管患者应把长发编成辫子。向患者及家属介绍保持无菌状态的重要性，指导患者注意置管局部卫生，不宜游泳，洗澡不宜淋浴，可用保鲜膜覆盖后温水擦浴。保持敷料干燥，水不可流入插管部位，一旦潮湿应及时更换。嘱患者不宜剧烈活动，保持导管勿扭曲受压，妥善固定于皮肤上，防止导管不慎拔出，造成大出血和感染，甚至危及生命，一旦脱落应立即压迫止血并就诊。

　　2.3  控制干体重  患者经过一定时间的透析后应能摸索出自己所能耐受的大脱水量，加强干体重的控制，摄水饮食的管理，达到理想“干体重”。干体重是指患者心血管系统稳定，无水钠潴留时的体重。理想“干体重”是经过透析后自觉舒适，无浮肿、肺水肿、心力衰竭，血压达理想水平，无心包、胸腔积液或腹水。根据具体情况制定水分和钠盐的摄入量，由患者和医务人员共同确定干体重。透析间期每日定时自测体重，测量应注意固定在清晨起床并排尽大小便后，排除饮食、衣服的影响。宣教进液量与体重的关系，纠正患者的饮食习惯，如改含水量多的稀饭、面条为干饭。无尿者必须严格控制水钠摄入量，不喝茶水饮料，有尿者测24h尿量，每日入液量应为尿量加500ml，同时注意体重在两次透析间期的增加不超过干体重4%～5%。自备血压计和体重计，随时了解自己的体重和血压，尽可能避免水负荷过多引起的心力衰竭、高血压和肺水肿。透析时要避免在已达干体重的情况下继续脱水导致肌肉痉挛和低血压。

　　2.4  饮食指导  营养不良已成为维持性血液透析患者长期存活重要障碍之一。所以维持性血液透析的患者应改变介入血透前限制饮食的做法。我们采用主观综合性营养评估，即对患者进行营养状况评估，帮助患者合理安排饮食，制定个体化饮食治疗方案，对患者及家属进行有关营养知识的健康指导，使其了解日常各种食物中的水分及营养成分含量，并学会这些食物的烹调方法，提高患者对待透析特殊饮食的顺应性，维持良好的营养状况，根据透析患者的膳食标准，指导患者合理控制蛋白质的摄入量。血透患者蛋白质日摄入量为1.0～1.2g/kg（大部分为高生物效价蛋白），如鸡蛋、牛肉、牛奶、鱼肉、瘦肉等，禁食腌制食品，如咸菜、腌肉、皮蛋等，同时给予口服补充铁剂和水溶性维生素，提供纤维素含量多的食物，如绿叶蔬菜、芹菜、白菜等。蛋白质含量丰富的食物其磷的含量相对较高，所以配合服用磷结合剂如碳酸钙，减少磷的吸收。透析患者应尽量减少钾的摄入，禁止使用含钾药物、潴钾性利尿药物。指导患者及家属通过下列方法减少钾的摄入量：避免高钾食物如浓肉汤、鸡精、草莓、石榴、番茄酱、木瓜、核桃、香蕉、柑橘等；坚果如花生、瓜子、芝麻、胡桃、红豆、绿豆、黄豆等含钾亦高；蔬菜方面如空心菜、榨菜、笋干、紫菜、菠菜、木耳等。通过食物切小去皮以熟水烫过捞起再以油炒或凉拌，煮熟去汤法烹调食物以减少钾的摄入量；食用超低温冷藏食品，其钾含量较新鲜食品少。

　　2.5  运动的指导  适当的运动可以减轻透析患者的紧张与焦虑，消除生活压力和忧虑感，改变患者的健康状况，增强患者自信心和提高生活质量。规则持续的有氧运动是佳的运动方式。血透患者只要经过适当的身体评估、充分的锻炼前准备就可参加步行、慢跑、爬山、游泳、跳绳、骑自行车等运动。柔性的练气功、打太极拳更值得。运动的频率和强度要求每周至少3次运动，每次时间30min以上，循序渐进，强度达到快心率的80%左右。稳定而持之以恒的运动是血透患者健身的重要原则。

　　2.6  用药的指导  本组98%的患者长期或间断服用降压药物、钙剂和其他药物，其中近半数患者不清楚用药注意事项，认为口服药物都应在饭后服用，这样能减轻药物对胃肠道的刺激；还有不少患者认为血透后服不服药都无所谓；还有部分患者把一天的总量集中在一餐吃完，以为有吃就好。正确服药可以有效地预防各种并发症，在实施健康指导的过程中，应指导患者按时、科学服药，调整服药的顺应性。如磷结合剂主要是结合食物中的磷，因此必须与食物同时嚼碎吞服。对高血压患者应教会患者和家属正确测量血压的方法，对降压效果不佳者要帮助患者找出血压波动的规律，本组115例均能在血压波动高之前服药，疗效较显著。

　　2.7  病情观察及处置  血透患者以门诊治疗为主，所以患者及家属必须掌握血透常见并发症的症状和紧急处理，了解血透的原理和注意事项，看懂一般化验检查项目的正常值，只有这样才能让患者知道出现哪些症状需要及时处理。本组患者曾有3例出现过急性左心衰征兆，通过我们实施有效的健康指导，都能在病情恶化前送达医院，得到及时有效的处置，转危为安。

　　3  指导效果

　　本组动静脉内瘘患者103例，3例发生内瘘闭塞，无一例感染。深静脉置管18例，无一例发生感染或置管脱出。95%能通过饮食摄水指导控制达到理想干体重。通过对121例尿毒症患者透析间期的有效健康指导，深刻地认识到对患者血透间期健康指导的重要性。有效健康指导应从患者诱导透析开始，建立连续的、系统的、综合的管理教育，不断对患者服药、饮食、饮水、预防并发症进行指导，给予合理的膳食营养管理，严格控制透析间期体重增长，教会患者在透析间期发生意外的预防和自救。患者自我护理能力的增强，对提高其生活质量和延长生命起着重要的积极作用。