等离子前列腺剜除术与前列腺电切术的临床疗效对比分析

作者：白忠原 杨江根 肖克峰 江洪涛 黄东龙 刘红艳

【摘要】  　　目的 探讨等离子电切镜经尿道前列腺剜除术(PKEP)与前列腺电切术（PKRP）对于良性前列腺增生(BPH）的治疗情况。方法 回顾性分析我科门急诊2009年1月至2009年8月收治的BPH患者63例，PKEP术治疗18例,PKRP术治疗45例。分别比较两组术后留置导尿管时间、膀胱冲洗时间和水量、平均住院时间、膀胱痉挛发生率、手术主要并发症及术前术后残留尿量(RUV)、国际前列腺症状(IPSS)、生活质量(QOL)评分及大尿流率(Qmax)等情况。结果 两组患者在留置导尿管时间、膀胱冲洗时间和水量、平均住院时间、膀胱痉挛发生率、手术主要并发症等方面差异有显著意义（均P<0.01）。两组术后RUV、IPSS、QOL评分及Qmax比较，均无显著性差异(均P＞0.05)。结论 PKEP术相对于PKRP术，对BPH具有相同的理想治疗效果，同时具有出血少，术后恢复时间短等优势，是治疗BPH的安全、有效、较为理想的方法。

【关键词】  良性前列腺增生；经尿道等离子前列腺剜除术(PKEP)；经尿道等离子前列腺电切术（PKRP）

    经尿道等离子前列腺剜除术（PKEP）是近年来良性前列腺增生(BPH)治疗方法中取得的一项重大突破。本文对PKEP术和经尿道等离子前列腺电切术（PKRP）术中及术后相关指标进行对比分析。

　　1  材料与方法

　　1.1  对象和分组

　　PKRP组45例，PKEP组18例，均为我科门急诊2009年1月至2009年8月收治的患者，年龄63～85岁，平均71岁。经直肠指诊、B超及前列腺特异性抗原(PSA)检查排除前列腺癌。63例均有明显排尿梗阻症状。术前尿潴留者26例，其中耻骨上膀胱造瘘者2例，合并膀胱结石者16例。两组均于手术前后行残留尿量（RUV）、国际前列腺症状(IPSS)、生活质量(QOL)评分及大尿流率(Qmax)检查。两组患者术前一般指标均无显著性差异。见表1。表1  两组患者术前一般指标比较(略)

　　1.2  方法 

　　两组均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用“佳乐”（英国）第三代等离子电切镜施行手术。PKRP组行经尿道等离子前列腺电切术，PKRP组行等离子经尿道前列腺剜除术。具体操作如下：应用电切环切断前列腺尖部末端(不以精阜为界)的尿道黏膜，在精阜前缘电切一小创口，并逐渐加深，同时镜鞘逆推，直至将增生腺体与外科包膜分开；先逆推中叶，然后于前列腺尖部侧方分别顺时针和逆时针方向沿外科包膜剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点位，使增生腺体360°均被剥离（除中叶部分腺体与膀胱颈相连，其余各叶均与膀胱贯通）。在剥离过程中电切纤维黏连带，电凝血管断面，阻断腺体血供。按自上而下的顺序将已剥离的腺体快速切碎、冲出。两组术后均留置导尿管4～6 d，视情况作膀胱冲洗。

　　1.3  统计学处理 

　　应用SPSS11.0软件，计量资料以x±s表示，采用t检验比较，两组并发症的比较采用校正χ2检验。

　　2  结  果

    两组患者在留置导尿管时间、膀胱冲洗时间和冲洗液体量、平均住院时间、膀胱痉挛发生率、手术主要并发症等方面差异有显著意义（P<0.01）。见表2～表4。表2  两组患者术后一般指标比较(略)表3  两组术后RUV、IPSS、QOL评分及Qmax比较(略)表4  两组患者术后主要并发症比较〔n(略)〕

    与PKRP组相比较，PKEP组缩短了留置导尿管时间及膀胱冲洗时间，大程度减轻了患者由于插管带来的不适感，病人术后恢复快、住院时间短，经济负担轻，同时也加快了床位周转。两组术后均留置导管并持续冲洗，严密观察冲洗液色、量变化，根据冲洗液颜色深浅来调节冲洗速度及时间。PKRP组由于术中出血多，术后常规行膀胱冲洗持续72 h。PKRP组中有12例患者因引流不畅伴凝血块，用膀胱冲洗器抽吸后抽出大量凝血块，并牵拉尿管，使气囊压迫创面，同时加快膀胱冲洗速度，静滴止血药后引流通畅。PKEP组术后引流液色均呈淡红，视情形行膀胱冲洗12～36 h 即可。PKRP组术后无良好的镇痛措施，26例患者出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛，加重了患者术后痛苦；给予解痉止痛药，如山莨菪碱、盐酸哌替啶等后症状可明显缓解；适当调节冲洗液的温度（20℃～30℃），可减少膀胱痉挛的发生。PKEP组术后仅3例出现轻度膀胱痉挛表现，经调整气囊位置、减少气囊内注水量、静脉滴注山莨菪碱后均缓解。PKRP和PKEP术中均需持续膀胱冲洗，以保持术野清晰。冲洗液均采用0.9%生理盐水注射液，两组均未发现低钠血症或类似TURS 的表现。PKRP组8 例患者术后出现继发性大出血，经膀胱冲洗、气囊压迫止血、静滴止血药后尿色转清，多因创面痂壳脱落，而患者便秘用力排便或剧烈咳嗽腹压增大时诱发。为保持大便通畅，术后应鼓励患者进食高维生素、高营养易消化食物，配以蔬菜、水果，必要时可予少量缓泻剂。PKEP术后无1例出现继发性大出血。PKRP组中5例出现后尿道挛缩狭窄，其中2例再行经尿道瘢痕内切开，余3 例经尿道扩张治愈；8例发生压力性尿失禁，通过指导患者做盆底肌收缩功能训练，定期排尿后，至术后3 个月均。PKEP组中仅1例出现尿失禁，通过指导患者做盆底肌收缩功能训练后。PKEP组术后无尿道狭窄出现。

3  讨  论

    BPH病因至今尚未十分明了，因此还不能有效预防其发生和控制其发展。早期药物治疗，配合生活调节、物理治疗等手段可以缓解症状、延迟病情进展。但因效果均不确定，终仍有很大一部分患者需外科干预。

    上世纪80年代末，前列腺电切技术进入中国，并随着视频技术的应用和手术器械的改良而逐步推广，BPH手术进入了微创时代，前列腺电切术也成为BPH手术的“金标准”。但因BPH病人均为老年或高龄、身体状况普遍较差，增加了手术难度。由于术中术后出血多、术后并发症多、术后恢复慢等，仍难免出现一定的死亡率。前列腺电切手术本身存在一定的缺陷，静脉丛一旦损伤很容易导致术中大出血和并发“电切综合征(TURS)”〔1，2〕。特殊的冲洗液可能导致患者电解质紊乱和水中毒，由此引发TURS，直接危及生命，故手术时间一般都必须限制在1 h以内；对于大体积前列腺、出血较多的前列腺则不能得到充分处理。因前列腺增生组织类似球体，由尿道向外切除很难保证整个球面增生腺体切除干净。电切手术切除腺体量平均只达到增生腺体量的50%左右，特别是前列腺尖部残留较多。因为尖部与尿道括约肌几乎是“零距离”，易损伤括约肌而导致尿失禁。因此手术效果存在明显的不确定性。术后复发率也随着手术后年限的增长而增长。

    前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的移行带，增生后的腺体可将原来正常腺体的中央带和外周带挤压成“外科包膜”，沿外科包膜与增生腺体之间的间隙可以将增生腺体完全切除。PKEP术弥补了PKRP术的缺陷，具有微创、安全、手术时间充分、手术效果良好、出血少、恢复快、复发率极低等优点，既保持了电切术的微创性，又避免了TURS出现，安全系数大大增加。国外有手术800例而无一例TURS发生的报道〔3〕。PKEP术可完整切除增生腺体，包膜血管纹理显示清晰，止血更有效，故术后出血更少，患者恢复更快；术后尿流率显示排尿功能完全可以达到年轻人水平；因为手术剜除整个增生腺体，理论复发率为零。通过对外科包膜上的残留小结节或创面进一步修整,从而使腔内手术达到或优于开放手术的效果〔4〕。PKEP具有以下优点：①前列腺体积不影响操作，腺体体积的增加并不会明显增加手术时间；②剥离前列腺尖部时，主要是机械钝性操作，可避免电效应与热效应致尿道外括约肌的损伤；③完整保留包膜，血管显示清晰，止血；同时由于外科包膜回缩，进一步减少了术中、术后出血。PKEP同时兼具有TURP（经尿道前列腺电切术）和TUVP（经尿道前列腺汽化电切术）双重效能,既有TURP的切割功能,保证切割速度；又有TUVP的止血作用,止血效果好,术中出血少,视野清楚〔5〕。④剥离时已将腺体血运阻断，切除腺体时无出血。⑤明显缩短了患者术后住院时间，减少患者经济负担。⑥能达到开放性列腺摘除效果，复发率低。

【参考文献】
  　　1 张 良,叶 敏,陈建华,等.经尿道前列腺电汽化与经尿道前列腺电切对BPH 的疗效比较〔J〕.中华泌尿外科杂志,1998；19(5):3002.

　　2 白文俊,王晓峰,朱积川,等.经尿道前列腺电汽化术的并发症〔J〕.中华泌尿外科杂志,1998；19(1):389.

　　3 Henry B，Barre P.Electrovaporisation of the prostate with the gyrus device〔J〕.Eur Urol，2000；37(Suppl 2):1715.

　　4 郑少波,刘春晓,徐亚文,等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用〔J〕.中华泌尿外科杂志,2005；26(8):55861.

　　5 叶卫东,劳日初,胡建峰,等.经尿道等离子体双极电切术联合腔内剜除法治疗前列腺增生〔J〕.中国医师进修杂志，2007；30:224.