术中MRI技术可以协助医生更完整地切除胶质母细胞瘤

来自德国的一项随机、对照临床研究显示，与传统显微外科手术相比，术中磁共振成像（MRI）技术可以协助医生更完整地切除胶质母细胞瘤，同时不增加术后并 发症风险，使患者有更好的预后。这是这项技术被引入临床15年以来，此领域的项随机研究。

　　研究者在2007年10月1日至2010年7月1日之间纳入58例患者，随机分配入试验组接受术中MRI引导下肿瘤切除手术或对照组接受使用常规神经导航系统（StealthStation或VectorVision）的传统显微神经外科手术。研究的首要终点是肿瘤切除程度，次要终点是术后MRI显示残余肿瘤体积以及患者的6个月无进展生存（PFS）率。其中49例患者（试验组24例、对照组25例）的数据被分析。结果显示如右表所示。

首都医科大学附属北京天坛医院 江涛教授：

　　神经外科术中MRI应用的目的是大程度地切除肿瘤组织。简单地讲，术中MRI给神经外科医师提供了非常重要的及时反馈信息，为实现完全切除肿瘤增加了一次宝贵的机会。同时术中MRI弥补了传统导航技术的关键性局限，即影像定位在开颅之后的漂移现象。术中MRI技术也存在一些不足，如手术时间的延长和巨额的费用，资源和条件的限制对这项技术的推广造成一定的困难。

　　Lancet Oncol在线发表的文章是目前为止不多见的关于术中MRI的随机临床试验（RCT）研究，病例数量较大，肿瘤的恶性程度也较为统一，支持证据充分。主要结论可以总结为以下几点：① 应用术中MRI后的肿瘤全切率较未应用的情况明显提高。② 肿瘤完全切除的患者无进展生存期较未完全切除者明显延长。③ 应用术中MRI并没有增加术后的神经功能损伤。④ 目前的研究结果尚不能明确应用术中MRI是否能提高患者无进展生存期与总生存期，需要更多的病例数量和更长时间的对照研究。

　　本研究为术中MRI在提高肿瘤全切率方面的益处提供了有力证据。后续研究很可能集中在两个主要方面。一是与同样能够提高肿瘤切除率的肿瘤荧光显影技术比较，在提高切除率上是否仍有明显优势。二是与目前广为应用的全麻唤醒下定位切除技术比较，在保护患者功能上是否存在差异。当然，未来神经外科的发展很可能是将各种方法的优势集中起来，通过技术的融合改进，终实现肿瘤切除与功能保护的统一。

　　目前国内以上三种技术的应用虽然还不广泛，但已经有逐渐扩大的趋势，资源和经验交流也日益频繁。国内在病例数量上有明显的优势，在肿瘤的级别分布上也与西方存在差异，更加提示国内同领域研究的重要意义。

德国马尔堡大学 尼姆斯基（Nimsky）教授：

　　在脑部肿瘤手术中，准确客观地评价肿瘤切除范围将会有效指导医生手术并改善患者预后。因而术中成像技术在过去的10年间获得越来越多的关注。

　　Lancet Oncol在线发表的随机临床研究分析了术中MRI在神经胶质瘤切除手术中的作用。借助术中MRI可以显著提高肿瘤的完全切除率，而术后神经系统功能障碍没有明显增加。这是个针对术中MRI在神经胶质瘤手术中应用的随机临床试验。这项研究的设计执行非常难能可贵，因为患者往往由于不愿错过使用这项可能提高手术成功率的技术而不愿意参试，因而影响研究随机分组。这也可以解释为什么术中MRI技术在临床应用15年以来，从未有过类似随机临床研究发表。

　　回顾性研究显示，术中MRI可以显著降低术后残余肿瘤体积，当切除范围超过98%时患者总生存会显著改善。但是，此类研究多只能提供2类证据。另有单中心研究显示，卡式评分和肿瘤切除范围是胶质母细胞瘤患者生存的预测因素。这支持在保护神经系统功能的前提下尽可能切除肿瘤的理念。

　　术中MRI成像的一个组成部分是同时使用的神经导航系统。使用术中导航系统可以直观了解术前及术中干预措施的效果，同时残余肿瘤可以被客观地确定。更为重要的是，多模式导航设置结合神经导航系统与术中MRI成像数据，能更确切地辨识脑部结构、有效保存功能。

　　应用术中MRI成像技术的目的，应该是在大限度切除残余肿瘤的同时避免增加神经系统损伤。这也应该成为临床医生在治疗高恶性程度神经胶质瘤患者时的目标。