检查乳腺MRI的假阳性问题

　乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）目前是国际上比较认可的包括X、超声和MRI的一个诊断系统，这个系统对影像评价阳性的界定是：BI-RADS定级为4或5级的病灶。因此所谓假阳性就是MRI诊断中，BI-RADS定级为4或5级，而病理结果是良性的这类病变。

　　常见乳腺病变MRI征象假阳性及对应策略

　　乳腺病变的MRI表现主要有3类：点状强化，肿块样强化，非肿块样强化。

　　点状强化是指小于5mm的一类病灶，由于病灶小，所以对其边缘和内部分析往往不够，但这类病灶恶性发生的可能性很小，一般<3%。对应的策略是选择月经周期第二周检查，在激素替代治疗结束至少3月后检查，选择高分辨MRI序列检查，观察对应的X线检查是否有异常，病人是否为高危人群等等因素综合考虑。

　　肿块样强化分析的依据是根据其形态、边缘和内部增强情况来分析的，作为单一因素的分析，所有的征象良恶性病变中均可出现，仅是比例不同而已，一般来说，边缘光整信号均匀的肿块、内部见低信号分隔的肿块、中央向周围扩展的强化灶、不增强的病灶、边缘规整的环形强化多为良性征象；而星芒状边缘或不规则边缘的肿块、不规则的环形强化多为恶性表现。结合多因素分析，对一些模棱两可的病灶，可结合其曲线类型分析，可以提高诊断的准确性（图1-4）。但仍有部分这类病灶会出现假阳性或假阴性，因此对一些不确定的征象，3个月后的短期随访可能是一个比较好的选择手段。

　　非肿块样强化是从分布类型和内部增强情况两个方面进行分析的。这一类病灶无论是从认知、还是判断其性质方面，我们的研究和国外的研究都认为这是一类很不确定的病灶类型，所以必定有较高的假阳性和假阴性率。各个征象的良恶性发生率重叠较大，并且曲线类型在这些征象分析中几乎没有太大的意义，一般来说簇状小环状强化、分支导管样强化、卵石样强化、段样分布的强化往往支持恶性诊断（图5）；点簇状强化（图6）和均匀强化多提示为良性病变。尽管有各种各样提高对这类病灶准确性判断的研究，但总体效果并不好，也许就目前来说，经验在这类病变的诊断中仍起着非常重要的作用。

　　单纯根据曲线类型来判断良恶性的应用很少见，曲线的作用是次于病灶形态分析的，但是曲线类型在形态诊断含糊的肿块影中有一定的帮助作用，但对非肿块样强化的判断可能会有误导；对不均质的强化病灶，以测定可疑处作为判断标准。一般来说，持续上升型曲线支持良性改变，廓清型曲线提示病灶为恶性，而平台型曲线则良恶性病变各占一半。

　　特殊情况下的判断尺度有所不同

　　对保乳手术病例，诊断的阈值可能会放得较单纯诊断更宽，对主病灶以外的小病灶，尽管其恶性征象并不特别明显，条件允许的建议作MRI定位下的活检，术前明确病灶性质；如果条件不允许，则手术时将其视为恶性病灶予以一并切除，尽管有假阳性的可能（图7）。

　　对新辅助化疗后病例，如果需选择保乳手术，则对切缘的明确界定，目前还没有一个很统一的方法，这个时候更要考虑的可能是假阴性因素。

　　Fisher记分系统

　　便于初学者对病灶性质作出大概的判断，对恶性和良性判断的准确率可达92％和70％，一定程度上降低了假阳性和假阴性率。


标准
记分

1
增强病灶的形态



圆形、卵圆形、线样、分叶
0


分支、星芒状
1

2
增强病灶的边缘



清晰
0


浸润
1

3
病灶的强化类型



均匀，低信号风分隔
0


不均匀
1


环形强化
2

4
起始信号增强程度



< 50%
0


50% ~
1


>
2

5
注入造影剂后3－6分钟的信号强度



持续强化
0


平台
1


廓清
2



　　5项合计
　　0或1分 BI-RADS 1
　　2分 BI-RADS 2
　　3分 BI-RADS 3
　　4或5分 BI-RADS 4
　　6,7或8分BI-RADS 5

　　图例说明：

　　图1-4 图1-2为一个病例，图3-4为另一病例。由图1，3显示的病灶形态上来看，两者you类似之处，都表现为边界光整，信号均匀。提示为良性改变可能。但是两者的曲线类型不同，前者为持续上升型（图2）；后者为廓清型（图4）。曲线类型在鉴别这类形态类似的病变有帮助。病理结果图1-2为纤维腺瘤，图3-4为浸润性导管癌。

　　图5 右乳外侧的非肿块样强化呈段样分布，内部呈不均匀呈卵石样强化，病理为导管原位癌伴微浸润。

　　图6 作乳外侧点簇状强化提示为良性改变，病理为乳腺病。

　　图7 临床可以扪及左乳外后方的病灶，拟行保乳手术，但MRI显示在主病灶前方有一长条状强化影，也提示为肿瘤可能。因此手术切缘要较临床扪及的范围广很多。