调查：患者辐射增加3倍

芝加哥(EGMN)——在美国心脏病学会(ACC)2012年会上，美国麻省总医院的心脏放射科医生Udo Hoffman 博士报告称，ROMICAT-Ⅱ前瞻性随机试验表明，与标准的急诊室评价相比，采用心脏CT血管造影对胸痛患者进行分拣可以增加直接从急诊室出院的患者比例并缩短患者的留院时间，但不能降低治疗成本。

这项名为“采用计算机辅助CT排除心肌梗死Ⅱ”的试验将1,000例年龄介于40~74岁的急性冠脉综合征(ACS)疑似患者平均分成2组，分别采取基于心脏CT血管造影(CCTA)的分拣策略或标准急诊室评价。患者的平均年龄为54岁，一半左右存在2~3个重要的心血管危险因素。

作为该试验的主要研究者，Hoffman 博士报告称，无论采用的是哪一种分拣策略，两组均没有遗漏任何ACS病例。CCTA组患者确诊的平均时间为10.4 h，标准评价组为18.7 h，提示CCTA使患者的确诊时间缩短了8 h左右。大约4%的CT扫描不能确诊ACS。

该试验的主要终点是平均留院时间，CCTA组和标准评价组分别为23 h和31 h，留院时间显著缩短。这在很大程度上是因为CCTA组和标准评价组终没有被确诊为ACS的患者其平均留院时间分别只有17 h和27 h。两组终被确诊为ACS的患者其平均留院时间相似，分别为86.3 h和84 h。ROMICAT-Ⅰ试验显示，在ACS风险级别为低危或中危的急性胸痛患者中ACS的患病率约为8%。

有趣的是，CCTA组只用了8 h就让50%的患者出院，而标准评价组花了18 h。CCTA组直接从急诊室出院的患者比例是标准评价组的3倍(46.7% vs. 12.4%)，无1例ACS病例漏诊。第28 d，CCTA组和标准评价组分别有2例和5例患者报告了重大心血管事件，差异无统计学意义。CCTA组和标准评价组分别有13例和19例患者返回急诊室，两组均有7例患者再次住院。

Hoffman 博士总结道：“与目前的实践模式相比，在急诊室分拣策略中早期采用CCTA不仅安全可靠，而且有助于急诊室分拣的临床决策。”

特邀评论员、美国加州大学洛杉矶分校BioMed CT读片中心主任Matthew Budoff博士指出，美国放射学会图像网PA 4005试验刚刚也在会上报告了类似的结果，去年CT-STAT (急性胸痛患者CT系统分拣)试验也发现了类似的趋势(J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58:1414-22)。他说：“目前3项随机试验所获得的大量临床证据都非常一致。”

急诊科应用心脏CT血管造影不能降低经济成本

虽然美国放射学会图像网PA 4005试验的成本分析工作尚在进行中，但来自ROMICAT -Ⅱ试验一个患者亚组的医院账单数据显示，CCTA组患者的平均急诊室费用比标准评价组低19%( 2,053 vs. 2,532美元)，差异有统计学意义。但CCTA组患者的住院费用却比标准评价组高50% (1,950 vs. 1,297美元)，这主要是因为住院期间患者接受了更多的诊断性检查以及更多的侵入性冠脉造影检查(12% vs. 8%)。

Hoffmann博士表示，CCTA总费用没有增加可谓是“一大进步”，但仍有改进的空间。他还补充道，随着技术进步以及CT有效性的提高，加之急诊室应用CCTA的经验不断增加，CCTA的成本效益可能会进一步提高。ROMICAT-Ⅱ试验是在没有急诊室CCTA经验的医疗中心开展的，所以没有开展成本分析。

美国加州大学旧金山分校医疗中心临床心脏病科主任Michael Crawford博士指出，ROMICAT-Ⅱ试验只纳入了在工作日的工作时间就诊的患者。“因此，如果纳入的是一周中所有时间前来就诊的所有患者，那么诊疗费用肯定会增加。至于采用CCTA是否能避免后续检查从而节约成本，尚需开展进一步研究来证实。”

急诊室CCTA分拣策略使患者射线暴露量增加3倍

特邀评论员、哈佛大学医学教授、波士顿布里格姆妇女医院心血管专家Elliott Antman博士对射线暴露量表达了担忧，他指出采用CCTA分拣策略可能会使累积放射剂量增加3倍左右(14.3 vs. 5.3 mSv)，而且胸痛患者往往会被送至多家急诊室。“事实上，如果采用心脏CT进行分拣，那么患者很可能会遭受反复的射线暴露。”Hoffmann博士承认开展CT检查让患者及早出院的确要付出一些代价，但他同时也指出，让胸痛患者及早出院还能产生其他一些附带效应，比如急诊室可以接诊更多的患者。

Budoff博士评论道，到目前为止，在这3项试验中CCTA组患者重返急诊室的情况更少，因此如果对后续1年的累积射线暴露量进行分析，“可能差别就不会那么大了。”

该试验由美国麻省总医院资助。Hoffmann博士声明接受了美国国立卫生研究院和西门子医疗器械公司提供的研究经费。还有另外5名作者声明接受了多家企业提供的咨询费和研究经费。