肺动脉栓塞合并脊髓脱髓鞘病变行右心室切开取栓术一例

　   作者：姚青　徐东　尚学斌　刘燕晖　李洪利　刘飞　张科峰 作者单位：100053　北京，首都医科大学宣武医院心脏中心

　　【关键词】 肺动脉栓塞,脊髓脱髓鞘病变,右心室切开取栓术

　　患者男，46岁，因“脊髓脱髓鞘病变”收入我院神经内科。入院查体：T 37.8 ℃，HR 128次/min，BP 120/60 mm Hg，双下肢肌力Ⅳ级，T10以下针刺感觉减退，双髋以下音叉震动感觉减退，双侧病理征阳性。患者入院3 d后突感胸闷，心悸，气短，行心脏彩色超声检查：右心室内约7 cm长条状不均匀回声，随心脏舒缩摆动，有时经肺动脉口脱入肺动脉，右心室、右心房扩大，三尖瓣反流，考虑存在肺动脉栓塞并右心室血栓。转入心外科后行肺动脉切开取栓术。手术采用全麻体外循环下胸前正中切口，切开心包，见右心房、右心室异常饱满，右心房、右心室扩张明显，行升主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环，4∶1冷含血停搏液保护心肌，切开右心房壁，探查右心房及右心室内无血栓，考虑血栓已移行入肺动脉，探查主肺动脉可见条索样血栓长约30 cm(图1)，探查左肺动脉未见血栓，右肺动脉内可见散落血栓，一并取出(图2)，血栓与肺动脉壁黏连不紧密，膨肺后左右肺动脉开口可见鲜血涌出。取出的血栓大部分为红色松软新鲜血栓，仅有少量为带白色较软附壁血栓。取栓后有新鲜血液从肺动脉口溢出，术中经过顺利，经电除颤后心脏复跳。予以强心、利尿治疗，术后20 h脱离呼吸机，患者临床症状明显改善，神经系统症状未较术前加重，术后口服华法林抗凝治疗6个月。患者出院后随访1年心功能由Ⅲ级恢复至Ⅰ级。

　　讨论

　　如果未早期诊断和积极治疗，急性肺动脉栓塞是威胁生命的致死性疾病，随着当今的诊断技术与治疗手段的提高其死亡率仍然高达30%[1]。肺动脉栓塞后右心室后负荷增加，张力增高，右心室扩张，导致右心室收缩困难。室间隔左移和肺血管收缩，导致心输出量下降，动脉血氧降低。因负荷加重而扩张的右心室出现冠状动脉血供不足，加上低氧血症将导致右心室心肌缺血而进一步使右心室功能恶化出现心源性休克、心搏骤停甚至死亡。手术适应证[2]包括：(1)大面积肺动脉栓塞;(2)血流动力学不稳定如心源性休克;(3)溶栓治疗失败或者存在溶栓禁忌。有文献报道如果主肺动脉内大量血栓致右心室功能不全但血流动力学尚稳定者也可以手术取栓[3]。本例患者肺动脉栓塞合并脊髓脱髓鞘病变，下肢肌力减弱但未累及呼吸肌力，心脏彩色超声证实血栓体积较大，右心室扩张，右心功能不全。手术方法主要包括体外循环下纵行切开肺动脉干或者右心室流出道[2-4]，如有必要可加行左、右肺动脉切口，应用镊子、胆管结石钳直视下取栓往往可以将肺动脉干内的血栓取净，如肺动脉远端存在血栓可以用Forgaty取栓导管将血栓拉出，注意不要损伤肺动脉壁。如远端血栓取出较困难可以应用动脉内镜确定远端血栓位置再行取出。因血栓是否清除完全是关系到患者术后能否存活的关键，故血栓务必取净，远端血栓清除不全将导致术后肺间质水肿、肺实质与支气管内出血，持续肺动脉高压致右心功能衰竭，预后往往不良。本例患者血栓完全取出后术中可见肺动脉内回血充分，术后恢复良好，且手术与体外循环并未造成脊髓脱髓鞘病变的进一步恶化。术后顺利脱离呼吸机，证明对术前呼吸肌力尚可的脊髓脱髓鞘病变患者行体外循环手术不是禁忌。术后以华法林抗凝维持国际标准化比值(INR)在2.0～3.0，持续6个月。患者随访1年无复发。