肝硬化胸腔积液机制的探讨（附28例分析）

　  作者：孙芳　　作者单位： 江苏，解放军95874部队医院

　　【关键词】 肝硬化,胸腔积液,机制

　　肝性胸腔积液是指各种原因引起的肝硬化同时伴有胸腔积液，由christion于1937年报道，其发生率在0.4%~30%。为了探讨肝硬化胸腔积液的发生机制，笔者对我院1986年1月至2005年12月所收治的279例肝硬化伴发肝性胸腔积液28例进行分析，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共28例，男23例，女5例，年龄23~74岁。28例均住院患者，均符合下列肝硬化胸腔积液的诊断标准：(1)患者已确诊为肝硬化;(2)经胸透、胸片和超声波检查发现胸腔积液征象及体检发现胸腔积液的体征;(3)除外肺结核、肿瘤、低蛋白血症等其他原因引起的胸腔积液。

　　1.2 胸腔积液情况。

　　1.2.1 症状 除原有肝硬化、腹腔积液所致症状外，大部分病例无呼吸道症状，仅在体检和胸透时发现胸腔积液。6例占21%在病程中出现咳嗽、胸闷及明显气促。

　　1.2.2 部位 发生在右侧16例占57%;左侧7例，占25%;双侧5例占18%。

　　1.2.3 胸腔积液量 经胸透、胸片或超声波检查有大量积液者22例占79%，仅少量积液者6例占21%。

　　1.2.4 胸腔积液性质 14例行胸腔抽液检查漏出液11例，占79%。介于渗出、漏出液之间者1例。另2例分别为血性胸腔积液及乳糜胸腔积液。

　　1.3 胸腹腔积液关系。

　　1.3.1 伴发情况 本组279例肝硬化中伴腹腔积液135例。在28例肝性胸腔积液中均伴有腹腔积液。其中大量腹腔积液20例，中量6例，少量2例。

　　1.3.2 性质 11例同时做胸腹腔穿刺抽液化验结果完全一致。

　　1.3.3 消长 住院期间胸腹腔积液消长变化一致的19例，占73%。4例腹腔积液减少，胸腔积液不变，3例腹腔积液增加，胸腔积液不变;2例腹腔积液消失，胸腔积液仍存在。

　　麝香草酚浊度、谷丙转氨酶等。其中一项以上异常者列为肝功能异常。本组肝功能测定包括：黄疸指数、总胆红素、1 min胆红素，肝功能异常者24例占86%。血球蛋白比值降低的22例，占79%。

　　1.3.4 门静脉高压征 做食管钡餐透视13例，发现食管静脉曲张8例，体检发现脾大21例。

　　1.3.5 病死率 本组共死亡11例，其中死于上消化道出血5例，肝昏迷4例，肝肾综合征2例。病死率为39%。

　　2 讨论

　　肝性胸腔积液是肝硬化常见并发症之一，其发生率国内临床报道可达30%[1]。本组发生率约为10%，在报道范围内。除1例酒精性肝硬化外其余均为肝炎后肝硬化，提示肝炎后肝硬化胸腔积液发生率可能较高。但并不能排除由于地区收治对象的影响。

　　本组肝性胸腔积液多为右侧，与文献报道一致。其原因可能与左右横膈的解剖差别和淋巴分布有关。也可能由于肝脏大部分位于右侧，必然对右侧横膈是一种负担。另外右肺平均静脉压高于左侧也是原因之一[2]。胸腔积液的产生机制还不明确，可能与下列因素有关：(1)低蛋白血症;(2)奇静脉、半奇静脉系统压力增高;(3)肝淋巴液外溢量增加以致胸膜淋巴管扩张、淤积和破坏，淋巴液外溢而形成胸腔积液;(4)腹压增高，膈肌腱索部变薄，并可以形成孔道，腹腔积液即可漏入胸腔[3]。本组资料表明：胸腔积液组肝功能异常，白球蛋白比值降低者多，除2例外均伴有大、中量腹腔积液(由于大量腹腔积液使腹压增高，引起横膈腱索部变薄，终破裂、缺损形成小孔。腹腔积液经小孔直接流入胸腔，产生胸腔积液。Singer等[4]曾报道在11例肝硬化胸腔积液尸检时，发现有横膈缺损。这类缺损小者不及1 mm，大者可达5 mm)。本组11例患者胸腹腔积液化验结果一致，并证实了由于裂孔的存在使胸腹腔液体相通。

　　肝性胸腔积液多为澄清漏出液，但本组有1例胸腹腔积液为血性。文献上有类似报道[5]。其原因可能由于横膈小泡破裂出血与胸腹腔积液混合或凝血机制异常所致。另1例为乳糜胸腹腔积液，推测可能由于淋巴通道受阻，淋巴管破裂由淋巴液外漏所致。

　　腹腔积液量与肝性胸腔积液发生有一定关系。胸腔大量积液者多见于大量腹腔积液患者。住院期间胸腹腔积液消长变化一致者19例占73%，2例患者治疗后腹腔积液消失，胸腔积液仍然存在，可能由于少量腹腔积液因胸腔负压而转至胸腔所致。

　　根据肝硬化胸腔积液的发病机制，治疗一般采取纠正低蛋白血症，降低门静脉压力、减少腹压、保肝、利尿等综合性措施。我们在治疗过程中胸腔积液消退5例，减少4例，有3例反复抽胸腔积液，1例好转2例死于其他合并症。本组病死率为39%。由此看来肝性胸腔积液治疗较为棘手，尚需进一步探讨新的治疗方法。