腹腔镜下全膀胱切除术（附50例报告）

　　作者：汪清,杨建昆,张,宇,王胜军,马力克•伊　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院,新疆 乌鲁木齐，830001

　　近年来腹腔镜在泌尿外科领域获得迅速发展， 自1992年腹腔镜下全膀胱切除术报道[1]以来，能否在腹腔镜下行全膀胱切除一直是国内外关注的问题。近几年来国内也在逐步开展此项技术。2005年4月至2008年8月我们开展了50例腹腔镜下全膀胱切除术,其中34例行原位回肠代膀胱术,16例行输尿管腹壁造口术,效果满意,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组50例患者中男41例，女9例，52～76岁,平均66.8岁。临床表现为反复出现无痛性肉眼血尿,病程1～6个月。膀胱镜检查膀胱侧壁菜花样肿物32例,18例肿瘤位于膀胱三角区,直径2.0～5.0cm。CT及MR检查无膀胱外浸润,B超、胸片、ECT检查未发现远处转移,IVU示双侧上尿路显影正常。心肺功能良好,无手术禁忌证。取活检后病理证实:50例移行细胞癌,其中Ⅱ级42例,Ⅲ级8例,TNM 分期:T2N0M0 28例,T3aN0M0 14例,T3bN0M0 8例。
　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉、体位及Trocar位置 采用全身麻醉。患者取30°头低足高截石位。采用5点穿刺法:第1穿刺点位于脐上缘，气腹针穿刺建立人工气腹，压力为15mm Hg，插入10mm Trocar,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4个套管。第2、3穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下1～2cm处，各穿刺10mm Trocar，另于左右髂前上棘内上方2～3cm各穿刺5mm Trocar。
　　1.2.2 双侧盆腔淋巴结清扫 插入腹腔镜后,先探查腹腔内有无损伤及转移。淋巴结清扫范围两侧达髂外动脉,近端至髂总动脉,远端至闭孔神经。
　　1.2.3 游离输尿管、输精管、精囊及前列腺、膀胱 在髂总动脉分叉处找到输尿管将其提起并向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿路梗阻时间。分离输精管及外侧方的精囊腺,切开荻氏筋膜,进入前列腺直肠间隙,贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界。然后转到膀胱前壁,倒V形沿膀胱轮廓切开腹前壁腹膜,进入耻骨后间隙。向两侧分离并离断膀胱侧韧带及双侧输尿管,离断前列腺血管蒂,切开双侧盆内筋膜在前列腺的返折部,暴露前列腺尖部。切断前列腺尖部尿道,将膀胱、前列腺、精囊组织完全游离切除。对于女性首先在腹腔镜下分离子宫,行次全切除术,保留子宫颈。子宫颈和膀胱间隙内分离膀胱达膀胱颈,转而切开下腹壁腹膜,分离膀胱前壁达耻骨后间隙,分离切断膀胱侧韧带后于膀胱颈远端横断尿道,将膀胱完全切除。在下腹正中线做4～5cm切口,取出标本。
　　1.2.4 尿流改道 原位乙状结肠代膀胱，游离15～20cm乙状结肠做新膀胱,恢复肠道连续性。以碘伏冲洗游离的乙状结肠腔,切除系膜缘侧结肠带及肠壁纵行肌、浆膜层。留置新膀胱造瘘管并固定于新膀胱底,新膀胱与尿道断端用5针法端端吻合,留置22F双腔导尿管经尿道引出。关闭新膀胱两端开口,在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,插入贮尿囊内1cm,用40薇荞线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5～6针。输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。贮尿囊底部切开约长0.8cm的小孔,准备与尿道吻合。在直视下行贮尿囊尿道吻合。用20雪橇线于尿道断端2、4、6、8、10、12点位置各缝1针。线尾带出切口与贮尿囊底部小孔相应的位置缝合,后壁缝合3针,将导尿管插入贮尿囊后前壁再缝合3针。气囊注水10ml,将贮尿囊置入盆腔,然后在牵引导尿管的同时,逐一结扎缝合线。吻合完毕后,经导尿管注水充盈贮尿囊,证实无明显渗漏后放置盆腔引流管,缝合切口。
　　1.2.5 输尿管腹壁造口 将输尿管游离至髂血管交界处，长10～15cm，将左输尿管由后腹膜牵引至右侧，双侧输尿管近端由同一侧腹壁穿刺孔引出,输尿管壁与腹外斜肌筋膜缝合固定2～3针,然后作输尿管皮肤乳头成形术。术毕常规于输尿管内置单J 输尿管支架引流管，手术简单易行。
　　2 结 果
　　50例手术均获成功,手术时间5～10h，术中出血200～1 000ml，术后约72h肠道功能恢复,1例发生肠漏、腹腔感染，1例切口感染经积极换药治愈。原位乙状结肠代膀胱术术后2 周拔除双侧单J管,3周拔除尿管,早期均有轻度尿失禁,嘱提肛训练后1～2个月恢复,腹压排尿正常。输尿管腹壁造口术术后1月1次更换单“J” 管，3个月后拔除单“J” 管并安置集尿袋。术后3月IVU未见肾积水,代膀胱充盈良好,容量200～300ml,未发生排尿困难等并发症。34例原位乙状结肠代膀胱患者随访10例,1例死于心血管疾病,2例死于膀胱癌转移;16例输尿管腹壁造口患者随访16例,存活至今。
　　3 讨 论
　　膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤,全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌有效的方法[2]。腹腔镜膀胱癌术手术难度大,要求术者熟悉解剖径路,操作熟练,有处理术中各种并发症的能力和开放手术基础。随着腹腔镜技术不断完善,泌尿外科医师在利用腹腔镜进行膀胱全切除及下尿路重建方面进行了积极的探索[36]。与开放手术相比腹腔镜手术有如下特点:(1)手术切口小,一般为4～6 cm;(2)腹腔镜下切除膀胱和前列腺,有助于细致、精确的处理盆底深部重要结构,尿道括约肌损伤率低，有助于保留阴茎神经血管束，术中出血较少，不需输血或输血量少[7];(3)手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制，减少了术后并发症的发生[8];(4)腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,视野更清晰,可清楚见到淋巴管、肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构,有利于在清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤[9]。
　　腹腔镜下膀胱全切除下尿路重建术主要有完全腹腔镜手术和腹腔镜加小切口手术两种。主要差别在于是在腹腔镜下腹腔内重建下尿路,还是通过小切口在腹腔外重建下尿路。我们采用腹腔镜加小切口手术，原因：(1)降低手术难度,缩短手术时间：原位膀胱的构建涉及到肠管的离断、吻合、肠管的剖开成形、输尿管吻合等复杂步骤，而腹腔镜下操作难度大且费时,因此,将这些步骤改在直视下操作,可大大缩短手术时间;(2)小切口没有增加手术创伤:为了避免肿瘤种植播散,有利于术后对肿瘤的病理分级分期,要求标本完整取出，因此做4～5cm的腹部切口将标本取出,而利用这一切口在体外形成贮尿囊，未增加创伤;(3)减少腹腔内污染:在腹腔外进行切开肠管,形成贮尿囊的操作,减少了腹腔污染的机会。
　　对于腹腔镜下尿路重建方式的选择原则与开放性手术基本相同,主要是根据肿瘤的生长部位、患者的全身状况、患者的意愿等来决定。原位新膀胱术由于术后生活质量较高,是目前临床上常用的下尿路重建方法,在尿道断端无肿瘤,前尿道无狭窄,腹壁肌、盆底肌、膈肌无异常的条件下可作为。我们采用经腹部小切口行乙状结肠代新膀胱术。对于膀胱肿瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱的患者,或一般状况差或需辅助放化疗时,我们选择输尿管皮肤造口的方式。
　　通过36例腹腔镜下膀胱全切术,我们体会：(1)患者取截石位,手术床取30°头低足高位,可使腹腔镜下操作有更佳的视野;(2)Trocar 的位置及术者的站位:第1穿刺点位于脐上缘，置入10mm Trocar，放置30°腹腔镜，直视下穿刺其他4个Trocar，沿腹壁左右腹直肌外侧缘、脐下呈扇形分布，保持各Trocar相距7～8 cm，并保持一定的弧度，这样可避免Trocar及操作器械的相互干扰;(3)术者经右侧2个Trocar操作，助手经左侧2个Trocar操作,另一助手手持观察镜，更符合视觉习惯，术者与助手之间可以更好的配合;(4)对于浸润性膀胱癌原则上应行盆腔淋巴结清扫，清扫过程中需打开髂血管血管鞘,去除周围淋巴结、脂肪结缔组织,使髂外动静脉、髂内动脉近端及闭孔神经骨骼化，该范围内大血管无明显分支血管,手术操作比较安全,且腹腔镜有放大效应,操作精细、出血少,清扫,可达到与开放手术相同的效果;(5)采用经腹腔顺行切除膀胱前列腺,由于较早处理阴茎背血管复合体，出血量明显减少,患者的住院时间及术后并发症均较少;(6)在分离前列腺尖部时,充分剪开盆筋膜,解剖出前列腺悬韧带并切断,缝扎背血管复合体。切开Denonviller 筋膜,沿直肠前间隙紧贴前列腺分离至前列腺尖部,仔细观察盆底肌肉并于近端锐性剪开前列腺尖部,尽可能保护盆底括约肌;后缩小并重建新膀胱颈口,间断吻合新膀胱和尿道,这样可减少术后尿道狭窄的发生。
　　经过泌尿外科界多年不懈的努力,腹腔镜下膀胱全切除-下尿路重建术已经被广泛接受。目前争论的焦点是如何改进技术以缩短手术时间、提高肿瘤疗效、减少并发症。相信随着手术技术的不断提高、经验的积累，该术式将进一步完善，从而得到更广泛的应用。