医疗骗保揭秘

住院一个星期不但不花钱，而且每天还管三顿饭。近来，长沙市南门口一家民营医院推出的这种“大优惠”，吸引了许多老人前来住院。
　　医院为什么要做“亏本”买卖呢?8月22日，记者调查发现，其实每一位住院病人背后都有近3000元的医保基金，“优惠住院”的现象背后，是医院为实现自身利益大化、想方设法打医保基金的“擦边球”。
　　住院不花钱，吃饭还全包
　　家住白沙路的杜大爷认为自己捡了个“大便宜”。8月17日，杜大爷因头昏、血压高来到位于南门口的民康医院就诊。医生经过诊断后，建议杜大爷住院。“这不是要花很多钱吗?”见杜大爷很犹豫，医生告诉他，只要是有医保的人，到医院办住院，只要交400元押金，出院时退400元，就可以住院治疗7天左右。此外，住院期间，医院每天还包管三餐饭。
　　“免费住院，连饭钱都不要，能是真的吗?”杜大爷的担心很快变成多余，在正式住院第三天后，他发现不但医护人员非常热情，一日三餐也完全免费向病人开放。
　　与杜大爷的情况类似，李女士刚刚办理了出院手续。“住了8天院，所有费用差不多3000元，自己只掏了120元，其中包括检查、治疗、伙食等费用。”李女士说，自己也没啥大病，就是血糖有点高。“之所以住院就是冲着‘优惠’而来的，只当疗养了。”
　　病人越多，医院拿的医保金越多

　　8月22日上午，记者以家人想住院为由来到民康医院。该院一位周姓院长证实，医院确实有这样的优惠，但主要针对有医保的老年人。
　　近来，北京、河北等地相继传出医院拒收医保病人，这家民营医院为何要做“亏本”买卖呢?该院内科医生介绍，外地实行的是“总量控制、总额预付”的医疗费用给付结算办法，拒收病人的都是知名的重点医院，医保给这些医院的全年指标要用完了，所以就不收病人。而目前长沙医保采取的是定额结算，病人入院后，医保中心与医院结算报销费用时都是定额支付几千元不等费用。
　　因此，民康医院针对医保病人的“优惠”，实际上是通过降低“起付线”诱导医保病人住院。“如果一个医院的住院病人越多，其获得的医保统筹基金自然会水涨船高。”一位大型医院医保科干部表示，即便参保人员在住院期间没有发生任何医疗费用，医院仍可以获得医保中心固定拨付的款项。这就不难理解，为什么有些民营医院能够几乎免费让病人入院，并且还会对住院病人“包饭”。
　　千元可治好，非得用三千
　　那么，医院是如何从那些住院的医保病人中获利的呢?采访中，一位今年已经第三次住院的周爹爹道出了实情。“我身体很健康，没什么大病，偶尔感冒、发烧，自己吃点药也可以好。但要是办住院的话，吃药的钱就免了，所以就加入到了住院队伍中。”
　　周爹爹告诉记者，目前住院的患者都是老年人，大多是高血压、糖尿病等慢性疾病患者，“有的本来1000元就可出院的，医院非要让他用到3000元，这样医院就有空间减免病人的钱。”
　　在几位高血压患者的住院清单中，记者发现几乎都有“乙型肝炎五项”、“颅内多普勒血流图”、“神经电图”等项目，而正是这些种类繁多的检查，占住院清单总费用的“大头”。
　　一位不愿意透露姓名的内科医生坦承：“民营医院不可能贴，不能贴就想办法，医院会把减免的费用从医保报销里补回来。几乎所有的医院都在暗地里测算单个病人的住院费用，在定额范围内，医院用大处方、乱检查、延长住院时间的手法，使收入大化。”
　　部门回应

　　虽知医院“优惠”的背后有文章，但个人不花钱也能消费3000多元，确实能吸引不少享受医保待遇的老人。在此背后，医患双方一般达成了某种“默契”：病人和医院都获利，形成攻守同盟，受损的是基本医疗保险基金。
　　8月22日，记者将该情况反映给长沙市劳动和社会保障局，医疗监管科相关工作人员表示，根据规定，统筹基金起付标准(即“门槛费”)就是住院报销的起付线，医保中心只能按规定对介于“起付线”与“封顶线”之间的费用按相应的比例予以报销，而低于“起付线”的这部分费用则全部由患者承担。目前，长沙一级医院的门槛费一般是480元，如果减免就是违反医保政策。
　　该工作人员说，民康医院不收或收取住院病人少量门槛费，不退不补的行为首先不合理。此外，针对住院病人的“免费吃饭”，也可能涉嫌变相降低“门槛费”，医保中心将展开调查，若医院出现空挂床位、虚报药品等现象，则属于涉嫌骗保。
　　声音

　　【省人大代表】 医保法规监管漏洞亟待填补

　　据了解，世界上一些实行医保制度的国家，对医生都有一整套严格的监督体制。比如在英国，对全科医生有着严格的监管体制，为了饭碗，医生不敢做“小动作”。而在我国，监督方面有着些许无奈。除了人员方面的不足之外，法律法规的缺失也给监管带来了难度。
　　省人大代表宁长云认为，对于查出问题的医疗机构，只能是取消其定点资格，因为目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权，因此，在处罚方面没有力度，换个角度说，医疗机构在医疗保险方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎没有风险。从根本上说，有关部门应尽快填补这方面的法律空白，以便确保医保基金的合理使用，而在控制医疗费用支出不合理上涨方面，医保部门也应建立相应的机制。
　　骗保花样

　　【伎俩一】挂床住院
　　病人本是小病，医院建议其住院，反正医保可报销，但这些人并不住院。这样，病人享受医保报销，医院从中“创收”。
　　【伎俩二】降低门槛费

　　医院降低门槛费吸引病人，但又要把减免的费用从医保报销里想办法补回来。用医保部门的话说，这是医院拿医保基金送给患者做人情。
　　【伎俩三】滥检查、滥用药

　　用药不规范、超范围用药，甚至滥用抗生素，这些不必要的“大价钱”后都是医保金来买单。
　　多天的走访中，记者发现，目前长沙部分民营医院正变着花样侵蚀医保基金。一名内部人士甚至表示，民营医院如果不钻医保“空子”将很难生存。
　　对此，专家呼吁建立并完善“医疗费用审核结算信息系统”，医保监管部门要对参保人员的就医行为进行网上实时监控。
　　调查：部分民营医院专吃医保
　　8月22日，芙蓉区红十字医院，院楼里只有6个病人，而登记本上记着34人。床头贴有病人的护理卡片，绝大多数用红笔注明了“医保”。病人去哪了?医护人员闪烁其词，倒是一位“住院”的老大娘说出了实情：“根本没人住院，都是上午打完针就走了。”
　　长沙市环城路上的普济医院应付“门槛费”也很巧妙。8月22日上午，面对暗访的记者，该院医保科黄科长表示，住院交800元，出院时返700元;第二次住院交600元，出院时返500元。一级医院住院的“门槛费”不是480元吗?黄科长说，因为正在举行“共抗肾病公益活动”，所以给患者提供优惠，住院费只收100元。
　　此外，滥检查、滥用药、滥治疗等骗保行为也很常见。胡女士不久前第三次住进一家民营医院，医院免除了门槛费，胡女士做了一些简单治疗，开了一些保健药，出院时完全不用交自付费用。
　　医院：不钻“空子”难生存

　　面对各种套取医保金行为，长沙某民营医院的院长表示也很无奈。他说，降低入院标准等不规范现象，在全国民营医院普遍存在，即便是公办大医院也时常发生。民营医院如果不加入医保定点，就没有前途，但如果完全按相关政策办事，又很难生存。
　　该院长表示，一般人的偏见是民营医院医疗成本低，其实，在治疗同一种病上，小医院与大医院成本相差不大，可大医院的收费却要高几千。终医保中心与大医院的结算金额却远高于小医院。在这种情况下，如果小医院全部收治真正符合住院标准的重病人，可能面临亏本。生存压力之下，部分民营医院设法“堤内损失堤外补”，钻定额结算的空子，多收小病和没病的人住院，从而尽可能多地获取医保资金。
　　部门：医院骗保监管难度大

　　为何如此多的医院骗取医保金?省人力资源和社会保障厅医保处相关人员介绍，查处骗保、套保一直都是工作重点，但由于人手有限，监管的内容又非常具体，很难对每家医院做到随时检查，一些医院就钻了监控的空子。
　　此外，目前的医保制度也存在一些漏洞。比如，医保管理部门与医院、药店之间只是委托合同关系，医保资金如何使用，由医院与药店说了算。而且现行的医保监管主要是对参保人员的医疗、药品费用进行监督检查。这种监督检查，主要是在医院就诊结束以后，对患者的病史与用药情况进行监督。违规医院可以凭借专业医疗卫生知识，也完全拥有足够的时间从中做手脚。这样的监管制度难免存在滞后性。