坐骨神经痛MRI检查受质疑

　　一项新研究对临床为坐骨神经痛患者进行重复脊柱影像学检查的价值提出了质疑。该研究3月14日发表在《新英格兰医学杂志》上。
　　该报告显示，坐骨神经痛随访1年的患者MRI显示的椎间盘突出无法区分临床转归较好者与症状持续存在或复发者。
　　研究作者荷兰莱顿大学医学中心神经外科学系Wilco C. Peul博士说，“过去我们非常高兴有MRI扫描，因为我们认为MRI相对于旧的影像技术具有良好的区分能力，但是这项研究告诉我们，我们应该更小心地根据MRI作出与患者主诉相关的结论。”他还说，应该告知坐骨神经痛患者，MRI解释存在困难。
　　研究概述

　　坐骨神经痛是一种相对常见的疾病，发病率约为13%~40%。这项研究纳入267名坐骨神经痛患者，被随机分入早期手术治疗组（n=131）或非手术长期保守治疗组（n=136）。在基线和随访1年时对患者进行MRI检查。转归良好定义为7分Likert 整体感知康复量表症状完全或接近完全消失。
　　该研究发现，保守治疗组椎间盘突出的MRI证据多于手术组（接受治疗分析中60% vs.21%），神经根压迫也是如此（39% vs.16%）。
　　然而，这与转归无关。椎间盘突出见于35%转归良好的患者和33%转归不好的患者（95%CI为-18.8至12.6；P=0.70）。神经根压迫见于24%转归良好的患者和26%转归不好的患者。
　　在椎间盘突出患者中，85%报告转归良好，相比之下，无椎间盘突出者这一比例为83%（P=0.70）。在93例椎间盘突出病例中，70%被归类为突出型，30%被归类为脱出型。 Peul博士说，“因此转归良好与否之间无差异。如果您接受了MRI扫描，这种扫描根本没有任何区分能力。”
　　该研究未发现症状与神经根周围存在瘢痕组织之间正相关。在170例行手术治疗的患者中，88%在MRI上可见瘢痕组织，其中86%报告转归良好。相比之下，未见瘢痕组织者这一比例为75%（P=0.19）。
　　Peul博士说，外科医师经常根据MRI的结果让有持续性或复发性坐骨神经痛症状的患者再次接受手术治疗。但是该研究的结果表明，医师过于依靠MRI的结果进行临床决策了。
　　为了更好地了解症状的原因，医师可能必须回归老式的影像技术。Peul博士说，例如，再次用脊髓造影等技术可能也是一种选择。这种影像方法可能可被用于难以诊断的患者或畸形患者，但是一般已不再用于典型的坐骨神经痛患者。
将来的研究将尝试确定导致坐骨神经痛患者反复发生疼痛的原因，Peul博士说，“我们还想继续随访10年，调查他们将来会发生什么，并且尝试更深入地调查为何患者仍有主诉及其原因。”
相关评论

　　在同期一篇述评中[N Engl J Med 2013 Mar 14;368(11):1056-8，附全文下载]，美国波特兰市俄勒冈卫生与科技大学家庭医学系Richard A. Deyo博士说，现代影像技术越来越揭示了他称为“不相关的事实”。不相关的结果有可能使患者感到惊恐，且让他们接受众多不必要的检查或干预，而这些检查或干预偶尔会给他们带来风险。在这种情况下，信息可能是有害的。
　　他援引美国内科学基金会委员会的“明智选择”的调查。家庭医学和内科学的医学学会识别出排名前5的医疗服务机构中脊柱影像技术常被过度使用。
　　他指出，当前这项研究显示，MRI显示椎间盘突出或存在瘢痕组织均与患者转归无关。但是这些结果有可能导致不必要的进一步影像检查与手术治疗。因此，临床医师不应急于将术后症状持续存在或复发归因于影像技术显示存在椎间盘突出或瘢痕组织。
Deyo博士说，临床医师应避免在影像技术有用可能性不大的情况下使用影像技术，应更好地教育患者有关脊柱影像的局限性。