北京“医药分开”改革仍有深化空间

        作为“医药分开”的试点医院，友谊医院和积水潭医院近日公布了今年一季度的改革成绩单。北京市西城区人力社保局发布的数据显示，今年以来，在友谊医院和积水潭医院就诊的患者次均费用同比下降12.67%、16.71%，就诊人次同比增长56.19%、39.72%。除上述两家医院外，朝阳医院、天坛医院、同仁医院等三家三甲医院也是“医药分开”的试点医院。 
        这意味着这五家医院已取消15%药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品实行“进价销售”。同时设医事服务费，实行分级定价，普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别确定为42元、60元、80元、100元，医保患者报销40元。 
        药品价格确有下降

        记者在实地走访中了解到，这块号称医改中难啃的“硬骨头”所展示出的试点结果具有明显的多面性：虽然部分患者感觉药费支出比以前有所下降，但由于一种病需挂一种号，一些患有慢性病的患者不得不耽误一上午时间挂多个号。也有患者表示，药品价格还是没能降低到一个平稳、合理的水平，医院收入与药品销售尚未真正脱钩。 
        作为北京市早一家试点“医药分开”的三甲医院，友谊医院无论是患者就诊人数还是药费收入占比都始终位居北京市三甲医院的前列队伍。4月22日，记者走进友谊医院门诊部，在医院的药房数字屏幕上，滚动播放着该医院销售的近1500种中、西药品降价前后的价格比照，根据试点要求，这1500种中西药全都取消了政府原先允许的15%加成。 
        记者注意到，由于是周一，专家资源较多，相当多的患者都选择在这一天就诊。药品领取窗口的工作人员都相当忙碌，平均每个窗口都排着七八人以上的长队。 
        对于试点带来的药价下降，患者的感受较为明显，尤其是一些需要定期诊疗的慢性病患者。现年76岁的董大爷患有高血压、心脏病、糖尿病、脑栓塞等四种慢性病。每个月都需要来友谊医院诊断治疗一次，在医药分开前，他一次性开药的费用在800元左右，而改革后，他现在一个月用于就诊的费用只有630元左右。 
        “以糖尿病常见用药瑞罗宁为例，以前一盒价格在89元，现在是72.3元，比之前便宜了16.7元。一般一次开药的量在四盒左右，单是糖尿病用药一项就为我节省了67元。治疗其他几种病痛的用药平均下来费用都有百分之十至十五的下降。”他告诉记者。 
        一些普通疾病患者也持有同样的感受。一位患有淋巴结肿大的患者在采访中告诉记者，通过三个多月的保守治疗下来，同样的药但药费上的支出确比以前有减少。 
        “每个月大夫都会给我开氟康嗟胶囊、小金丸和头孢克洛缓释片，这三种药在降价前的价位加一起是230多元，但降价后价格是201.3元。”他表示。 
        上述患者说法也得到了北京友谊医院医务部黄姓工作人员的认可，他告诉记者，如果单从药价上看，从友谊医院开到患者手中的药的价格的确有很明显的下降，平均降价服务在15%左右，原来有一个平均15%的招标加成，现在招标是多少钱就是多少钱。 
        “正因为如此，原来在附近一些二级医院甚至社区医院看病的病人都选择到友谊医院就诊，试点以来，门诊量短期内迅速增长，总的来说，病人还是得到了实惠。”他告诉记者。 
        友谊医院从去年七月以来医药分开试点两个月后的数据显示，医保患者门诊次均费用从上半年的449.97元下降到380.18元，下降了69.79元。次均自付费用从175.78元下降到105.53元。而北京朝阳医院自2012年9月1日试点以来，9月的医保患者次均药费从277.4元下降到204.4元，下降了73元，下降比例为26.32%。医保患者次均自付费用从185.1元下降到106.7元，下降了78.4元，下降比例为42.36%。 
        慢性病患者挂号繁琐 
        尽管患者用于药品方面的费用支出有所下降，但记者却采访发现，对于一些患有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病的患者而言，他们一边享受着医院药品费用支出下降的福利，另一方面却不得不承受改革同时带来的一些程序上的变化，这让就医环节反而变得更加繁琐。 
        家住虎坊桥西的胡大妈同时患有脑栓塞、高血糖以及高血压、高血脂等几类慢性病，她告诉记者，自己已经在友谊医院看了七八年的病，在“医药分开”之前，她挂一个心血管科的号就可以把所有的病都看完，但现在不行了，一种病必须挂一个号，所以不得不从以前挂一个号变成现在内科、心血管科、神经科三个号。 
        “以前只要拿个处方就可以到医院开药，现在不能开了，必须要病人亲自到医院挂号才能开药。这让我和家人都感觉非常麻烦，”她表示。在门诊大厅，记者注意到，不少在医院就诊的老年患者都是由家人推着轮椅或者柱着拐棍就诊。对他们来说，大的不便就是需要不停地穿梭在挂号处、就诊室、交费处与取药房之间。
有的老年患者甚至认为“医药分开”在一定程度上就是增设挂号费以变相收取费用。 
        一位常年定期在友谊医院心血管科诊断的吴姓慢性病患者告诉记者，虽然药价有一定程度的下降，但如果算上多支出的挂号费用，费用还有可能不降反升。他告诉记者，他每两周就诊一次，需要挂三个号，单是花在挂号上的费用就高达180元，除去医保报销的120元，挂号花费在60元左右，而在以前只需挂一个7元的专家号即可看完所有的病。 
        “我通过药费节省下来的钱可能还不到挂号省出来的53元。”他表示。 
        但友谊医院方面却表态并不是出于这样的考虑。上述医务部黄姓工作人员告诉记者，禁止跨科开药主要是解决用药安全的，而且绝不是为了让病人多看几个科来收取医事服务费。 
        他还表示，半年多的试点数据还显示，患者的就医行为发生了一定转变。价格的调整引导患者合理分流，大病、疑难病才找专家成为普遍选择。患者对普通号的需求高于以往，对专家门诊号的需求与以往相比下降明显，有效引导了优质医疗资源向重点人群倾斜。 
        医药分开根源在于切断回扣

        但这一切在中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏看来依旧是治标不治本之策。他告诉记者，如果医院仅仅是去掉15%的药品加成，无法从根本上改变“以药养医”的现状，各公立医院主要的创收途径并未被有效切断。 
        “医疗机构包括社区卫生服务中心等基层医疗机构的卖药收益主要还不是政策允许的那15%的合法加价收入，而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是以药养医的主体部分，这部分收益能够占到医疗机构药品销售额30%以上。”他表示。 
        他以山东鲁抗生产的名为克林霉素磷酸酯的药为例给记者举例说明，该药的出厂价大概是6毛左右，而北京市中标价为11元，零售价为12.65元，其中1.65元就是15%的加价。而使用这个药品，医生会有4元左右的回扣，药厂拿到是0.64元，供应商大约拿到4元钱，医院也会拿到2元多。 
        他表示，1.65元作为15%的加价，在医药分开的改革中被砍掉，这15%基本不影响医生的处方行为。但从出厂的6毛到中标价的11元之间的链条上，医院和医生的回扣依然没有被触动，药品的返利依然是医院或医生重要收入来源。 
        “这也是为什么患者认为改革并不解渴的重要原因。”他表示。 
        在朱恒鹏看来，“以药养医”体制的直接根源是政府人为压低医疗服务价格。因此，欲该体制，使得医疗机构有积极性放弃药品零售业务，就必须提高医疗服务价格。通过提高医疗服务价格来建立“以医养医”体制，通过“以医养医”体制鼓励医疗机构及其医生提高医疗服务水平和医疗服务质量、注重声誉，注重维护和改善医患关系。 
        在提价医疗服务价格方面，他给出了具体建议，一种是直接放开医疗服务价格，如果现在要主动推行医药分开，放开医疗服务价格是必要条件。另一种是改革现行医保付费模式，由目前的按项目付费为主转变为按人头付费、按病种付费和总额预付等打包付费模式为主，这事实上是变相地提高医疗服务价格。在新的以打包付费为主体的医保付费机制下，医药分开将会作为一个自然结果出现，基于专业化分工和节约成本的考量，社区医疗机构将会逐渐分离药房，把门诊用药零售业务交给社会药店，自己专注于提供门诊服务。
        根据卫生部2011年公布的数据显示，全国许多三甲医院的药品收入占医院总收入比例高达四成以上，一些中小型医院更高达七八成。而药品在各环节的屡屡加成，始终是药占比居高不下的动力来源。从这个意义上看，“以药养医”体制的破除任重而道远。