人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎骨折23例

　　作者：刘海昌,李增 作者单位：山西省阳泉市第二人民医院,045011

　　【摘要】目的 分析及评价应用股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的方法及疗效。方法 应用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折23例，男12例，女11例。年龄65—85岁，平均70.5岁。骨折类型按Eans分类Ⅱ型4例，ⅢA型4 例，ⅢB型4例，IV型3例。逆粗隆间骨折8例。结果 平均手术时间80分钟，平均围手术期失血(250±150)毫升，23例随访平均4.5月，年间隔3月，第二年间隔6月。l例术后1年因患鼻咽癌死亡。1例因头切割取内固定后行人工股骨头置换术后5月出院切口感染，患者不同意再手术给予对症处理。其他病例未发现假体脱位或无菌性松动。结论 应用人工股骨头置换是治疗老年股骨粗隆间粉碎骨折的有效手段。
　　【关键词】 股骨粗隆间骨折,人工关节置换术,老年

　　股骨粗隆间粉碎性骨折的手术治疗方法多种多样，采用何种内固定物及其疗效，各家报道不一。笔者自2006年8月-2010年l0月采用国产人工股骨头(AKTM人工髋关节系统)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折23例疗效满意，现报告如下。
　　1.临床资料

　　1.1一般资料，本组23例股骨粗隆间粉碎骨折，其中男性12例，女性ll例;年龄65—85岁，平均70.5岁。23例中15例顺粗隆间骨折按Eans分类Ⅱ型4例，ⅢA型4例，ⅢB型4例，lV型3例。8例逆粗隆间骨折;l例加压钉致头切割髋内翻畸形，行人工股骨头置换术。致伤原因：下雪滑倒4例;椅上跌下6例。上下楼梯跌倒9例，被摩托车撞到4例。术前伴有慢性心血管病及慢性内科疾病l9例，其中高血压、脑梗塞10例，肺心病5例，糖尿病4例。合并脑外伤3例。
　　1.2术前准备，患者入院到手术3-l4天，平均6天。疼痛严重者行皮牵引，减轻疼痛肿胀。请多科会诊协助诊治并发病，达到耐受手术范围，完善各项检查。术前3天用低分子肝素钠皮下肌注，预防下肢深静脉栓塞。
　　1.3手术治疗

　　采用Gibson切口，持续硬膜外麻醉。术中利用股骨小粗隆定位假体前倾角。移位大粗隆复位后用钢丝“8”字固定。小粗隆骨折者复位用钢丝帮扎固定，维持髓腔的完整性。股骨距缺损，小粗隆缺损者用骨水泥填充缺损部位或围领式固定。挖通髓腔采用3号柄时，用1号柄试模扩髓而不用3号试模扩髓，尽量减少扩髓，减少骨量医源性损失。使假体柄与髓腔紧密嵌插，有效防止假体松动。术前、术中、术后预防性应用克林霉素，术后第二天开始股四头肌功能锻炼。术后三周扶拐下床开始行走。
　　2.结果

　　平均手术时问80分钟，平均手术中失血(250+150)毫升，住院期间没有患者死亡。23例随访平均4.5月(3—36月)。1例术后一年因忠鼻咽癌死亡。l例粗隆间骨折加压钉固定头被切割二次行人工股骨头置换术后5月出现切口感染。家属不同意手术治疗，给予对症处理。全部病例未出现下肢不等长，假体脱位和无菌性松动，三周后恢复行走，功能恢复满意。
　　3.讨论

　　3.1解剖结构特殊，股骨上端大粗隆与股骨颈具有135°颈干角。10°-15° 前倾角，股骨颈的轴线与股骨轴线不重合。因此形成股骨上端的股骨距结构以承担应力;股骨上端的内侧皮质传到应力，外侧传到张应力。股骨上端除承受载压力外，还承受较大的拉伸力，剪切力、扭转力。股骨粗隆部骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折端旋转移位。所以股骨上端骨折易发生移位，复位后的稳定性差。大部分粗隆问骨折的患者有明显的骨量减少，因此，选用骨量好的部位进行内固定至为重要[1]。小粗隆股骨距内侧皮质的复位对骨折的稳定性具有非常重要的作用。Jacobs，认为内后侧皮质是否连续是转子问骨折是否稳定的关键。
　　3.2股骨粗隆间骨折多发于老年人，其发病率随年龄增大而上升。非手术治疗因卧床时间长，全身并发症多。容易出现心脑血管病、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症。不易长期卧床。除非患有手术禁忌不能耐受手术。非手术不作为。手术治疗目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性。选择什么样的内固定是手术成败的关键。老年人有明显的骨质疏松症，骨折多为粉碎性不稳定，采用DHS固定，因为股骨头颈对钉的剪切力、扭转力和螺钉的拔出不能有效对抗[2]。早期过强的功能锻炼，患侧卧位，以及搬动时患部受压等不适宜活动，使应力增加过强，容易引起螺钉割裂股骨头。以及头钉位置不理想，头钉偏斜，股骨头颈部承受不了围绕头钉的剪切力、压应力和扭转力作用，导致头钉割裂从股骨头穿出。钉偏上时，由于股骨头顶中心上方骨质相对疏松，头钉的压迫切割作用引起上方骨小梁破坏及骨吸收，头钉向上滑移钉道形成。或发生髋内翻畸形。有报道发生率为16%-21%[3]。
　　3.3假体选择，新鲜老年股骨粗隆间骨折患者术前无髋部疼痛症状，年龄在 60-70岁者可选全髋骨置换。70-80岁，无髋臼软骨退变，选用生物柄人工股骨头置换。如果髋臼发育不良，软骨已退变，应采用人工全髋骨置换。笔者 23例全部采用人工股骨头置换，缩短手术时间，术后功能与全髋关节置换效果差异不大。因为目前股骨头多动关节，防止股骨头直接摩擦髋臼，导致髋关节中心性脱位。
　　3.4手术体会，股骨粗隆间骨折后大小粗隆发生移位，使人工股骨头置换失去重要骨性标志。因此，术中如何恢复肢体长度确定假体前倾角是手术成败的关键。术中做到以下几点：(1)大粗隆骨折块必须解剖复位坚强固定。以大粗隆骨性顶端为标志，人工股骨头中心点与大粗隆顶端在同一水平线。高于大粗隆顶，不仅会造成复位困难，坐骨神经牵拉损伤，而且术后常出现髋部疼痛影响关节功能。低于大粗隆顶致肢体短缩，影响关节稳定及行走步态。(2)小粗隆骨折尽可能复位钢丝固定，保持股骨近端髓腔完整，增强假体固定的牢固性[4]，恢复肢体长度。小粗隆骨折块无法恢复固定时，用骨水泥填塞缺损处或骨水泥围领式固定。替代股骨距及小粗隆。通过6例观察效果良好。(3)小粗隆缺损确定假体前倾角，术肢屈膝 90°，内旋，足底完全朝上时，小粗隆水平大致与股骨额状面平行，以股骨额状面为标准向前旋转l5°，进行扩髓，安放假体，可保持正常的前倾角。(4)髓腔处理，老年人有严重骨折疏松，骨量丢失。选用生物性假体柄时适当扩大髓腔，假体柄在髓腔要紧密嵌合，便于让骨组织长入假体表面微孔内，同时便于假体翻修。防止骨水泥固化时产生的热聚合反应，导致局部组织的高凝状态，影响循环，形成深静脉栓塞。笔者应用国产人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折，患者迅速恢复骨折前活动水平，有效防止褥疮、肺炎、下肢深静脉栓塞。通过随访总有效率达到91%，死亡率和并发症发生率低于内固定，达到早期康复，恢复日常活动，笔者认为人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折尤其适应经济发达地区及基层医院。
　　【参考文献】
　　[1]危杰.中华创伤骨科杂志.2001：615 554.

　　[2]郑得志、于建华、杨有梗等.中华创伤杂志.2006.22(2)129—132.

　　[3]中国骨与关节损伤杂志.2006：21卷8期.659.

　　[4]刘立鹏、刘万军、杨昭霞.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物力学研究，骨与关节损伤杂志.2003.9.612.