微创颅内血肿穿刺引流治疗高血压脑出血(基底节区)206例分析

　 　作者：额布日勒图1,丁建魁1,吴喜1,吴亚军1　　作者单位：1 137400 内蒙古兴安盟，兴安盟人民医院神经外科

　　【关键词】 微创颅内血肿穿刺引流;高血压;脑出血

　　高血压脑出血是北方地区常见病，多发病，病情危重，预后差，常遗留不同程度的后遗症，轻者偏瘫失语，重者长期昏迷，甚至死亡。严重威胁广大患者的生活质量及生命安全。采取适时的手术治疗及合适的手术方式可以明显降低高血压脑出血的死亡率。本院自2008年1月—2011年6月选择性应用微创颅内血肿穿刺引流治疗高血压脑出血206例，效果良好，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本院自2008年1月—2011年6月利用YL-1型微创颅内血肿穿刺引流治疗2 内蒙古兴安盟，兴安盟阿尔山市医院外科

　　3 内蒙古兴安盟，兴安盟蒙医医院高血压脑出血206例，其中男115例，女91例;年龄42~81岁，平均61.5岁。既往均有明确高血压病史，高血压215/120mmHg，低血压160/105mmHg，均未规律服药。对于外伤性脑出血、脑干出血、小脑出血，出血量在15ml以内者，破入脑室者及瞳孔散大者不在统计之列。
　　1.2临床表现及出血部位其中清醒46例，嗜睡52例，浅昏迷58例，中度昏迷50例，语言障碍57例，均有不同程度的肢体活动障碍。均查头颅CT证实是基底节区脑出血，出血量25~80ml，平均52.5ml。
　　1.3治疗方法根据头颅CT(基线，层距)确定血肿中心的颅表定位，避开外侧裂。麻醉方式取局麻加强化，烦躁严重者取全麻，穿刺选择颞部(侧方)距血肿近处，垂直于血肿平面或适当调整穿刺点，选择适当长度的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，钻透颅骨(有突破感时)后退出钻芯，换成导芯，继续缓慢穿刺入血肿腔，穿刺成功后顶端退出导芯，可见陈旧性血液流出，用盖帽封死，侧孔接引流管，穿刺针向各方向缓慢旋转并轻柔抽吸出血肿液态部分切勿暴力抽吸防止出血。安装碎吸针，反复冲洗至清亮。术后第1天复查头颅CT，如果引流管位置理想，血肿腔内注入含尿激酶2~4万单位生理盐水2~4ml，夹闭4~6h后开放，以溶解血肿。术后1、3、5天复查头颅CT，了解残留血肿情况。引流管保留时间根据头颅CT情况而定，一般不超过1周，防止颅内感染。血肿大部分消失时可拔除穿刺针。血肿较多者可以每日2次注入尿激酶。
　　2结果

　　术后随访3~6个月，按日常生活活动能力分级标准分级。Ⅰ级：完全恢复日常活动能力者38例;Ⅱ级：可独立生活，部分恢复生活能力者98例;Ⅲ级：可扶拐行走者65例;Ⅳ级：清醒但卧床不起者4例。死亡1例。
　　3讨论

　　脑内动脉在长期高血压状态下内皮细胞崩解、脱落后内层将失去天然屏障、营养及代谢的来源，在血压突然改变时内层出现断裂[1]。随着血压进一步增高而血管壁破裂出血，血液在脑内聚集形成血肿。高血压脑出血是危及生命的常见病，其特点是起病急、发病率高、死亡率高，高达50%[2]，致残率高。随着CT广泛应用于临床，特别是基层临床，微创颅内血肿穿刺清除术越来越多地应用于临床，其优点在于创伤小，方法简单，手术准备时间短，能迅速清除颅内血肿，降低颅内压，减轻颅脑损伤，减少后遗症，降低死亡率，提高治愈率。对于中等量血肿(30~50ml)比较适合。对于老年患者合并脑萎缩严重者血肿在60~80ml者此方法效果也良好。但是对于合并脑疝者不适合使用此方法，应采取开颅手术方法解除脑疝。内科保守治疗适用于出血量较少的病人。早期微创治疗能尽早降低颅内压，保护周围正常脑组织，过晚血肿周围脑组织水肿、变性、液化，影响以后功能恢复。但是过早实施微创手术，因破裂血管不牢固，容易造成再出血。手术时间距发病时间越近越容易再出血[3]。本组病例超早期手术14例，再出血后开颅手术6例，上述4例卧床不起者均属此类。发病6h后由于血液凝固及血肿挤压的作用形成稳定血肿，为穿刺佳时间。高血压是导致脑出血的直接及危险的因素，也是再出血的主要原因，特别是烦躁不安者，血压波动较大，所以保持患者安静，保持血压的稳定非常主要，必要时使用镇静剂及降压药物，但是因为患者适应长期高血压状态，突然血压过低会出现缺血情况的发生，这种缺血CT表现为多发点片状缺血灶，影响预后，所以不能把血压控制的过低，一般保持在160~140/90~100mmHg左右;控制脑水肿，改善脑血流。高血压脑出血的病人常影响意识，有早期发生呕吐而误吸，长期卧床等因素，肺部感染是常见的并发症，也是影响预后的重要的因素之一，故加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅尤为重要，必要时应尽早气管切开，保持血氧饱和度在90%以上。根据痰细菌培养及药敏情况，应用敏感抗生素;早期使用抑酸剂，防止应急性溃疡上消化道出血的发生;保持水电解质酸碱平衡;防止肝肾功能衰竭的发生。本组死亡病例是糖尿病肾病急性肾功能衰竭死亡。微创颅内血肿穿刺术具有微创、简单、迅速、疗效可靠等优点，并且能缩短住院时间，减少住院费用，特别适合基层医院应用，是治疗高血压脑出血的有效方法。
　　【参考文献】
　　[1] 王东春，李晓丽，王硕.高血压脑出血患者脑小动脉的超微结构.中国神经精神杂志，2010,36(3)：133-136.

　　[2] 周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001：798-803.

　　[3] 易勇，淡冰，陈犇.超早期小骨窗开颅治疗基底节区高血压脑出血.临床误诊误治，2010,23(8)：763-764.