脑外伤术后脑梗死的治疗体会

　　作者：张继东　　作者单位：吉林省镇赉县医院,镇赉,137300

　　【摘要】目的:探讨影响颅脑外伤术后并发脑梗死的相关因素及治疗方法。方法:选取2006年5月～2010年3月诊治31例脑外伤术后脑梗死的患者，以内科保守治疗为主,以及针灸理疗、功能锻炼，观察其疗效。结果:9例;好转5例;植物生存2例;死亡5例，其中3例死于多脏器衰竭或感染，2例死于癫痫持续状态。结论:脑外伤术后脑梗死发病率较低，在外伤后由于脑供血动脉损伤,加上脑水肿,血栓形成,引起脑梗死发病机制复杂,采取适当的综合治疗方法治疗效果好。
　　【关键词】颅脑外伤;脑梗死;治疗

　　脑外伤术后脑梗死发病率较低，文献报道甚少，专业书籍没有专项论述，人们对其认识不足。我科2006年5月～2010年3月诊治31例，结合文献报道如下。
　　1临床资料

　　本组31例，男24例，女7例;年龄4～55岁，其中4～15岁4例，16～35岁8例，36～55岁19例。偏瘫12例，癫痫7例，面瘫7例，失语6例，精神障碍6例，脑积水4例，硬膜下积液5例，脑穿畸形6例，脑突出9例，视力障碍7例。外伤类型：开放性颅脑损伤6例，闭合性损伤25例。颅骨骨折16例次，脑挫裂伤15例次，硬膜外血肿14例次，硬膜下血肿7例次，脑内血肿13例次，合并头部外骨折4例次，休克3例次。入院时格拉哥(GCS)昏迷评分3～8分22例。31例均为开颅术后病例。
　　2治疗

　　2.1本组病例7例采用手术治疗，其中脑积水3例，硬膜下积液3例，脑穿通畸形1例，主要积液外引流或脑室-腹腔分流术。其余24例以内科保守治疗，包括20%甘露醇，维生素C、E、B6，胞二磷胆碱，脑多肽，脑活素，尼莫地平，丹参注射液，罂粟碱，维脑路通，能量合剂等常规量应用，以及针灸理疗、功能锻炼。
　　2.2针灸治疗：取百会、四神聪、风池、合谷、三阴交、足三里、关元、气海,用平补平泻法，将四神聪、风池接通G9805治疗仪，选择频率100Hz，电流量以病人耐受为度，留针30min;局部TDP照射。每日1次[1]。
　　2.3推拿治疗：患者取坐位,术者立于患者后侧以颈椎棘突为中心用右手拇指指腹沿颈椎棘上韧带自上而下揉3～5遍,再以右手拇指及其余四指指腹置于颈棘上韧带两侧自上而下揉5遍，依次在两侧颈肌做轻揉手法，施术中寻找颈后肌群中的痛点、敏感点,有重点地施以揉按、弹拨、理筋及滚揉法，使颈部痉挛肌肉放松，并用揉按滚揉施术于肩背部10-15min;揉按太阳、头维、百会、四神聪、风池、合谷、外关，重点点按百会、四神聪、风池各10～15s;然后术者右手小鱼际处置于患者颌下，左手托住患者后枕部，使患者头稍向后仰，身体紧贴术者，并让患者完全放松，两手同时用力向上牵拉颈部，以患者的身体稍被牵动为度并持续20s,然后轻轻缓慢放松，使颈部慢慢回缩,手法牵引2～3次。术毕颈椎棘突偏歪的均要采用拔伸旋转推扳复位法以纠正颈椎小关节紊乱，方法如下:以C4棘突左偏为例作说明,医者右手拇指侧端顶住患者C4棘突下方，医者的左肘部以及前臂托住患者的下颌部，左手掌托扶患者右侧颞颌部，当旋转到一定位置时按顶C4棘突的右手用力向上拔伸患者颈部，同时向左旋转患者颈部，当旋转到一定位置时按顶C4棘突的右手向前方推动，同时医者左手掌向左方向扳动，此时可听到一声清脆的摩擦声响，同时右拇指所顶C4棘突有向右移动的感觉,说明复位成功。每日1次[2]。
　　3结果

　　术后综合治疗1～6个月，9例，生活能自理，能参加一定范围工作，无神经系统后遗症;好转达5例，生活基本能自理，轻瘫，思维反应迟钝等;植物生存2例;死亡5例，其中3例死于多脏器衰竭或感染，2例死于癫痫持续状态。
　　4讨论

　　脑外伤术后梗死较少见，发病率与年龄成正相关系，这可能与受伤时自身血管，尤其脑血管的功能状况有关。大伤后数小时内出现症状，24～48h梗死症状达到高峰。一般早期伴有意识障碍。梗死灶直径小的小于2cm，大的在5cm以上。梗死多在颞叶，其次为额叶、顶叶、基底节区等。本组病例无小脑及脑干梗死，主要表现为偏瘫、癫痫、面瘫、视力障碍、精神障碍、失语等。
　　手术治疗主要解决以下问题：脑积水-脑室腹腔或心房分流术;硬膜下积液-积液外引流或分流术;癫痫灶切除术等[3]。内科治疗主要有抗凝、扩容、解痉、降颅压、高压氧等。随着对自由基研究的深入，传统的扩容、通脉观点正受到冲击，不少学者报道维生素E、降钙素基因反应肽、尼莫地平、复方丹参等减少自由基生成有一定作用。
　　针刺以四神聪、风池为主穴佐以TDP照射化瘀通络、益气安神、宁心定志,调整脑府气机;电针选择频率100Hz能较好地提高脑血流灌注和改善脑功能，配合其他穴位益气固本、清头明目、健脑安神、舒经通络;西医治疗能增强脑细胞代谢，改善脑循环，恢复脑细胞活力，从而通达脑之脉络。
　　在外伤后由于脑供血动脉损伤,加上脑水肿,血栓形成,引起脑梗死发病机制复杂,采取适当的综合治疗方法治疗效果好。
　　【参考文献】
　　[1]欧阳钢,贾少微,王凡等.不同电针刺激频率对脑卒中患者脑血流灌注和脑功能的影响.《中国针灸》,2005年第25卷第11期778

　　[2]郭宇林,李燕革.兰学英脑外伤后脑梗死12例临床分析.《中国医药导报》,2009年17期 112

　　[3]张衍,王焕成,宋明爱.脑外伤后并发脑梗死78例诊治分析.《中西医结合心脑血管杂志》,2009年第7卷第2期240