标准外伤大骨瓣开颅术的临床应用

　 　作者：王军,董举峰,马金福 作者单位：新疆昌吉州人民医院,新疆昌吉,831100

　　【摘要】目的 评价标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤手术中的应用。方法 采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗32例重型颅脑损伤患者, 并对相关临床资料进行分析、总结。结果 32例中存活27例, 其中恢复良好22例, 中残3例, 重残2例, 死亡5例。结论 标准外伤大骨瓣开颅术是幕上单侧颅内血肿及额颞脑挫裂伤、脑内血肿的手术方法。
　　【关键词】外伤性颅内血肿,标准外伤大骨瓣开颅术

　　我院神经外科自2006年3月至今采用标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤患者32例, 现报告如下：

　　1 资料和方法
　　1.1一般资料 患者中男25例, 女7例, 年龄3-72岁, 致伤原因:坠落伤6例，车祸20例, 打击伤6例。着力部位: 额颞部24例，枕部8例。
　　1.2意识瞳孔变化 术前所有患者均有意识障碍，GCS评分3-5分6例, 6-8分18例, >8分8例。术前单侧瞳孔散大18例,双侧瞳孔散大4例,无瞳孔变化10例。
　　1.3手术时间 从受伤至切开硬脑膜为止,少于3h7例, 3-6h16例, >6h9例。
　　1.4CT表现 额颞顶急性硬脑膜下血肿16例，额部、颞部或颞顶部急性硬脑膜外血肿12例，其中合并额颞脑挫裂伤10例，弥漫性脑肿胀3例,脑挫裂伤并脑内血肿1例。中线结构移位均>1cm,环池、基底池受压18例,消失5例。
　　1.5手术方法 患者取仰卧位,上身抬高15度,头向对侧旋转45度。头皮切口起自颧弓水平耳屏前1cm,于耳廓上方向后延伸至顶结节, 然后向前至额部中线发际内。采用游离或带颞肌骨瓣。颞下骨窗平中颅底水平,咬平蝶骨嵴外侧部分。术前病情急剧恶化者先做颞肌下减压,即在颞部耳屏上方迅速切开头皮,分离颞肌,颅骨钻孔,切开硬脑膜,清除硬脑膜下或硬脑膜外血肿,降低颅内压,然后常规开颅。放射状切开硬脑膜, 清除血肿及挫伤坏死脑组织,止血，缝合硬脑膜或取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜,硬脑膜外置负压引流管一根。根据具体情况去骨瓣、部分去骨瓣或保留骨瓣。
　　2 结果

　　本组存活27例,术后3个月根据GOS结果分级标准, 恢复良好22例,中残3例,重残2例, 死亡5例。死亡原因为原发重型颅脑损伤、颅内多发血肿合并晚期脑疝导致脑干功能衰竭、多器官系统衰竭等。
　　3 讨论

　　近年来的研究表明, 标准外伤大骨瓣开颅术疗效优于小骨窗及常规骨瓣开颅术。小骨窗及常规骨瓣开颅手术有以下缺点:(1)骨窗面积小, 减压不充分, 膨出脑组织易在骨窗边缘嵌顿, 形成切口疝,导致脑组织缺血坏死;(2)术中遇到颅内压高, 挫裂及失活脑组织由切口处膨出, 并有散在的脑出血, 造成止血困难;(3)由于中颅窝底与前颅窝底减压不充分, 致颅底池受压, 脑脊液循环受阻;(4)对冲伤多在额颞底部及额颞极, 由于骨窗边界多靠上靠近中线而不是靠近中颅窝底与前颅窝底, 难免遗漏脑底面血肿;(5)侧裂静脉受压, 静脉回流障碍, 引起额颞部脑组织肿胀, 侧裂动脉受压与痉挛, 加重脑缺血缺氧与脑水肿。标准外伤大骨瓣开颅术骨窗贴近颅底, 能很好地显露前颅底和中颅底, 尤其适合清除对冲性额颞脑挫裂伤、额颞急性硬脑膜下血肿和基底池积血。在清除颞部或以颞部为主的硬脑膜外血肿方面, 特别是血肿已经延伸到中颅底者,标准外伤大骨瓣开颅术有其独到之处。在幕上的闭合性颅脑损伤手术中, 除了颞后顶枕部硬脑膜外血肿或其他冲击伤外,几乎所有的颅内血肿都可以采用标准外伤大骨瓣开颅术来清除, 它具有显露充分、操作方便、减压等优点。采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性颅内血肿和脑挫裂伤在大多数情况下可以保留或部分保留骨瓣,无需再次手术修补颅骨。
　　注意事项：(1)术前患者病情急剧恶化,出现脑疝症状时,应紧急先行颞下减压术, 吸除部分硬膜外或硬膜下血肿, 暂时有效地降低颅内高压, 缓解病情;(2)重型颅脑损伤术中常遇到脑组织张力增高甚至急性脑膨出, 有效的直接措施是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张,并行去骨瓣减压术,可取得较好疗效;(3)尽可能缝合硬脑膜,如果脑张力高,可取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜减张缝合,这样也有利于防止硬膜外血液渗入蛛网膜下腔，减少术后脑皮质粘连及脑脊液切口漏，避免切口疝形成,并能降低外伤性癫痫的发生率;(4)合并严重蛛网膜下腔出血者,术中撕破蛛网膜反复冲洗,留置硬膜下引流,以引流出血性脑脊液,能减轻术后脑血管痉挛和减少硬膜下积液的产生。标准外伤大骨瓣开颅术显露充分,操作方便,减压,能够显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率,是幕上单侧颅内血肿及额颞脑挫裂伤、脑内血肿的手术方法。
　　【参考文献】
　　[1]江基尧,朱诚主编.现代脑损伤[M].上海：上海科学技术文献出版社,1995: 144-152.

　　[2]董吉荣,江基尧,朱诚,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.