术前门静脉血栓对活体肝移植预后的影响

         肝移植早期,移植受者门静脉血栓一直被认为是肝移植手术的禁忌证。1985年Shaw等 [1]成功为门静脉血栓患者行原位肝移植。相比于尸肝的原位肝移植,活体肝移植对血管吻合的要求更高,因此,部分移植中心认定门静脉血栓为活体肝移植手术禁忌证[2]。 我们对99例成人间活体肝移植术进行归纳分析,探讨术前患者发生门静脉血栓的危险因素及门静脉血栓对手术和对患者预后的影响。

        资料与方法

        —、 患者资料

        1.收集2007年 6月 至2011年 12月 期间天津市中心医院单一手术小组完成的成人间活体肝脏移植病例99例,入 组病例分为 2组 ,血 栓组 %例,无血栓组73例.具体资料见表 1。 2.闸静脉血栓的诊断和分级:术前所有患者进行腹部超声多普勒及增强 CT检查,对诊断为门静脉血栓的患者于术中经门静脉断口探查、 取栓、 术后病理确诊。门静脉血栓分级标准:采用、 Yerdel等[3] 对门静脉血栓的分级标准进行分级。I级 :血栓累及门静脉,轻微累及肠系膜 L静脉, 阻塞程 度 <50%门 静 脉 直 径。 Ⅱ级:血栓累及门静脉,轻微累及肠系膜上静脉,阻塞程度 ≥50%门静脉直径。Ⅲ级:血栓完全阻塞闸静脉,伴近端肠系膜上静脉血栓,但远端通畅。Ⅳ级:门静脉、 肠系膜上静脉全程阻塞。 3.术后随访:患 者术后随访 0.5~59.8个月,中位随访时间为 43.5个月。

        二、 手术方式
 

        受体均采用背驼术式,对于通过门静脉断 口可探及的门静脉血栓,进行取栓,术中采用超声血流仪监测移植肝门静脉血流,采用胃网膜右静脉插管监测门静脉压力。其中 8例患者 因门静脉压力过高 (>16cm H2O)或 血 流 量 过 大 (>240ml·min"·100g-1),行脾切除或脾动脉结扎,以减少门静脉供血。

        三、 术后治疗
 

        所有患者术后免疫抑制剂方案均为普乐可复 + 骁悉 +激素的三联免疫抑制方案。无血栓患者术后给予拜阿司匹林 100ml/d常规抗血栓治疗,对于术中确诊门静脉血栓患者术后早期给予肝素抗凝, 2周后换用华法林,调整凝血酶原时间较正常值延长3~5s。 所有受者,除术后常规血液检验、 超声检查以外,分别于术后 14、28、 90 d行腹部强化 CT血管重建。留置 T管患者术后 14、90d行经 T管胆道造影检查,术后 90d检查无异常者予以拔除T管。

        四、 术前评价与术中及术后分析
 

        术前统计与发生门静脉血栓相关的因素:受体性别、 年龄、 原发病(肝炎性肝硬化、 肿瘤、 原发性胆汁性肝硬化、 酒精性肝硬化、 隐源性肝硬化)、 术前是否行脾切除、 MELD评分、 术前血小板计数、 术前 INR(表 I)。术中及术后分析如下指标:总手术时间、 无肝期、 术中失血量、 住 ICU时间、 术后并发症(术后出血、 胆道并发症、 门静脉再次血栓或狭窄、 肝静脉或下腔静脉并发症、 肝动脉并发症、 感染、 排斥)、 院内死亡率、 术后生存率。

        五、 统计学方法

        正态分布的定量变量以x±s表示,非正态分布变量以中位数 ±四分位数间距表示。正态分布的定量变量采用t检验,非正态分布的变量采用秩和检验;定性变量采用X2检验或 Fisher确切检验。生存率的计算采用 Kaplan-Meier 法,生存率的比较采用 Log-rank检验。 结果采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。

        结 果

        —、 受者门静脉血栓发生率在99例行活体肝移植术患者中,26例患者经确诊有门静脉血栓,其中,I级血栓23例,Ⅱ 级血栓 3例。

        二、 门静脉血栓的危险因素受体性别、 年龄、 身高、 体重、 原发病(包括是否患有肿瘤)、 MELD评分、 术前血小板、 术前 INR2组患者差异无统计学意义(P>0.05)。 术前是否行脾切除2组 患者比较,差 异有统计学意义(X2= 10.211,P=0.001)。

        三、 术中处理方式对术中通过门静脉断口可探及的门静脉血栓进行取栓。其中,3例 门静脉血栓为小附壁血栓,未 明显影响门静脉血流,未予取栓。 1例患者取栓失败, 行血栓段血管切除,采用来 自尸体肝移植的冷藏血管行供体门静脉与受体肠系膜上静脉血管搭桥。2例 Ⅱ级血栓患者因血栓范围较大,术中仅取出部分血栓,但均可保证足够门静脉血流。其余患者均成功予以血栓切除,并可保 证 足 够 的 门静 脉 血 流 量。 38例活体肝移植术患者关腹前的门静脉血流量无血栓组 31例 , 血栓 组 7例,分 别 为 (216± 79)ml· min-1· 100g-1,(217± 58)ml· min-1·100g -l,2组 比较差异无统计学意义(t =0.025 ,P=0.980)。 四、 门静脉血栓对手术及术后并发症的影响门静脉血栓并未增加总手术时间及术中出血, 但是,血栓组的无肝期比无血栓组的无肝期有所增 加(z=-2.430,P=0.015)c。 患者术后住 ICU时 间和术后各种并发症的比 较,2组差异无统计学意义(P>0.05)(表 2)。 在随 访期间血栓组和无血栓组所有患者术后均无血栓 发生。

        五、 预后分析
 

        随访期间血栓组和无血栓组 的院内病死率 (0%vs5%)及 总病死率(8%vs11%)差异无统计学意义(分别 X2 =0.048,0.009,P>0.05),死亡原因均为非 门静脉相关性并发症。无血栓组死亡 8例 ,其中死亡原因为多器官功能衰竭 3例 、 肿瘤复发2例 、 神经系统并发症 2例,心血管并发症 1例。血栓组死亡2例 ,均为肿瘤复发。随访期间无血栓组 1例患者术后因移植肝脏功能衰竭行二次肝移植。血栓组未行二次肝移植,移植物存活率差异无统计学意义(X2 =0.080,P= 0.777)。无血栓组患者 1年和 3年生存率分别为 96% 和87%,血栓组分别为 92%和 呢%,2组比较差异无统计学意义(X2 =0.505,P=0.477)(图 1).
 

        讨 论

        关于接受肝移植患者门静脉血栓的发生率,国外各个移植 中心报道不尽相 同,但 大多波动在 2.1%和 26%之间[4-6]。我们通过对天津市中心医院单一手术小组99例行成人间活体肝移植患者统计得出,实际门静脉血栓发生率为26.26%。

        门静脉血栓的发生和一些潜在的危险因素高度相关,这些因素包括高龄、 原因不明的肝硬化、 男性、 Child-Pugh C级 、 自身免疫性肝病、 高凝状态、 肝细胞性肝癌、 脾切除术后和分流术后等[7]。 但本研究发现,仅术前脾切除在血栓组和无血栓组有显著性差异,因此,脾切除可视为门静脉血栓发生的独立危险因素。其原因可能与脾脏切除后,门静脉供血减少,血流缓慢、 血小板增加、 血黏度增高[8]以 及脾静脉残端血栓形成有关。而且肝脏移植术后,患者凝血因子功能恢复,脾脏切除对凝血功能的影响更为突出,故单纯从预防门静脉血栓的方面来讲,不建议行脾脏切除。

        对于术前怀疑有门静脉血栓的患者,需对患者血栓范围及阻塞程度进行详尽的评估以确定手术方案。如有必要,准各好与受体血型相匹配的冷藏血管,以 防术中取栓失败行血栓段血管切除后血管搭桥。为了保存来自尸体肝移植的血管,本移植中心建立了低温储存血管库。当无法获取合适的尸体血 管时,首先考虑行自体血管搭桥,自 体血管可取自髂外静脉、 隐静脉或颈内静脉。

        对于通过搭桥后门静脉血流仍不理想的患者,可 考虑重建或部分重建人肝血流,可以利用粗大的冠状静脉、 胃网膜静脉等实现门静脉再通。如这些手段都不可行,也可考虑腔门静脉半转位[9]、门静脉动脉化等方法[10]。此外, 还有一种报道比较少见的术式可重建门静脉血流, 即用左肾静脉重建门静脉血流,此术式主要考虑到门脉高压时自身形成的门体分流集中于脾周、 脾与左肾间,使用左肾静脉重建既可以减少对双下肢与右肾的干扰,又能比较充分的转流来 自胃肠道的血流,本小组曾对一位肝移植患者应用此术式,患者预后良好。当然,所有的术式应建立在对患者情况充分评估之上,不可一概而论。

        本文所提及的门静脉血栓主要为 I级血栓和 Ⅱ级血栓,根据本小组经验,对于 I级和Ⅱ级血栓术中血栓切除,而在尸体肝脏移植中可以解决的 Ⅲ级甚至Ⅳ级门静脉血栓在活体肝脏移植中应谨慎对待。对于小的附壁血栓,因其内表面光滑,门静脉也一定程度扩张,即使占据一定空间,对门静脉血流无影响时,不必苛求取出,因取栓可导致闸静脉表面不光滑,门静脉壁薄弱局部血流异常,术后更易再次发生血栓。而且在活体肝脏移植时,门静脉受体侧保留较长,距吻合口较远的血栓不易探查,取栓会延长无肝期,增加出血量,得不偿失。此外,活体肝脏移植因采用门静脉分支进行吻合,并可伴有一定程度变异[11],导致供受体门静脉吻合口角度变化,而移植肝脏生长迅速,移植物体积变化很大,门静脉位置将发生改变,吻合口周围粘连后牵拉成角可对门静脉血栓形成造成影响。故采用门静脉搭桥和腔门静脉半转位等方法有较大的风险。

        对于门静脉血栓的处理远不仅限于对门静脉取栓及门静脉吻合方式的处理。因为门静脉形成血栓时,不仅是门静脉血管通畅性发生改变,同时伴有门静脉形成血栓的高危因素存在,可 于术后继续引起门静脉血栓。而且如果门静脉血流不足、 血流缓慢等,术后也易再次发生血栓。但是活体肝移植的移植物为部分肝脏,如果过分追求移植物血液灌注量, 导致肝脏过分灌注,从而引起“ 小肝综合征” 。所以门静脉取栓并不是预防肝移植术后血栓的惟一途径,必须综合考虑患者门静脉血管条件、 血流情况才能有效的预防移植术后门静脉血栓。这就要求必须实时监测门静脉血流量,也要求术者必须权衡切除脾脏、 结扎脾动脉、 结扎曲张血管等方法控制门静脉血流量。

        综上所述,I级和 Ⅱ级的门静脉血栓并未影响患者的预后,不应将其视为活体肝移植禁忌证,对于 Ⅲ级甚至Ⅳ级门静脉血栓应谨慎对待。但是,门静脉血栓会一定程度上增加手术难度,这就要求术者必须具各丰富的手术经验及良好的外科技巧,而且一定要进行详尽的术前评估。

        参 考 文 献

        [l] Shaw Jl BW,Iwatst ki s,Blrln K,ctd Potal veln graJLs jn hepatic transplantation Surg Gyneco10bstet, 1985,161:66-68.
 

        [2] Kadli Z,selzner N,Handschin A,m al Living don lr hvel transplantation in patients with ponal vein thrombosis: a survey and review of technical issues TransPlan1ation,2002,74: 696- 701.
 

        [3] Yeldel MA,Gunson B,Mirza D,et al Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management, and outcome Transplan1ation,2000,69: 1873- 1881.
 

        [4] Kim JD,Choi DL,Han YS An early single-center experience of portal vein thrombosis in living donor liver transplantation: clinical fea1ure,management and outcome . J Korean Surg Soc, 2011,81:35-42.
 

        [5] Cho JY, Suh Ks, Shin WY, et al .Thrombosis confined to the portal vein is not a contraindication for living donor liver transplantation World J Surg,2008,32:1731-1737.
 

        [6] Kim SJ, Kim DG, Palk JH, et a1. Clinical analysis of living Donor liver transplantation in Patients,with portal vein thrombosis Clin Transplant,2011,25:111-118.
 

        [7] 黄洁夫. 中同肝脏移植. 1版. 北京:人民卫生出版社,2008: 483-488.
 

        [8] 姜德清,黄继超,安雪霞,等脾切除断流术后闸静脉血液流变学变化与门静脉血栓形成关系研究.中华普通外科杂志, 2011,26:1045-1046.