自体外周血干细胞移植术后肌萎缩侧索硬化患者神经电生理的改变

          肌萎缩侧索硬化(ALS)是运动神经元病中常见的类型，是一种致命性的进行性运动神经元变性疾病，病变主要累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮质锥体细胞，临床表现为上、下运动神经元合并受损。主要表现为进展性的四肢无力、肌肉萎缩，并逐渐扩展至躯干、颈部及咽喉肌;多在起病5年内因呼吸肌受累、肺部感染，呼吸衰竭而死亡。 　　
          对于ALS，目前临床没有确切有效药物治疗方法。 　　
          力鲁哩(riluzole)仅能使ALS患者平均生存期延长3个月，是目前被美国FDA批准应用的临床药物，其他的治疗措施还包括维生素、神经营养囚子、基因治疗等疗法，但是都没有确切效果。自体干细胞移植为ALS治疗带来新的希望。本院2010年6月开始应用自体外周血干细胞移植治疗ALs，现将移植治疗前后神经电生理改变报告如下。 　　
          1资料与方法 　　
          1.1一般资料2010年6月至2012年3月本院神经内科住院的ALS患者21例，符合ElEscorial修订版ALS诊断标准一s7。男12例，女9例;年龄32一67(53.2士10.6)岁;病程8一36(中位病程21)个月既往无糖尿病、肿瘤、特殊服药、嗜酒。并排除颈椎病、脊髓压迫症、脊髓空洞症、多灶性运动神经病、进行性脊肌萎缩症、运动轴索性周围神经病、副瘤性运动神经元病、平山病、脊髓灰质炎后遗症等。 　　
          1.2方法
　　1.2.1自体干细胞移植方法人组患者均予重组人粒细胞集落刺激因子(recombinanthumangranulo-cytecolonystimulatingfactor,r-CGF)皮下注射行干细胞动员，达到采集要求后按SpectraAutoPBSC操作程序采集外周血干细胞，经蛛网膜下腔穿刺移植人患者体内。移植术后平卧3d，观察术后患者临床及神经电生理的改变。 　　
          1.2.2神经电生理检查方法采用英国牛津Med-elecSynergy型10导EiVIG/EP仪分别于移植前和移植后第1,3,6个月以常规方法行神经电生理检查:
　　(1)神经传导速度(nerveconductionvelocity,NCV分别检侧正中神经(mediannerve,MN、尺神经(u1-narnerve,UN、胫神经(tibialnerve,TN),卜总神经(commonperonealnerve,CPN)的NCV和复合肌肉动作电位(CMAP)的潜伏期及波幅;正常值参照相关文献[4}。(2)F波:检测F波的出现率、F波传导速度(Fwcv);异常为F波出现频率低、F波消失及Fwcv减慢。(3)EMG:检测,3个肢体非同一神经支配的肌肉，记录肌肉安静状态下的自发电位，小力自主收缩时运动单位动作电位的时限、波幅和多相波所占的百分比，肌肉大力收缩时募集电位的波幅及募集相;EMG异常为记录到纤颤电位和(或)正锐波、束颤电位、宽时限高波幅的运动单位电位及募集相异常。 　　
          1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用二士、表示，移植前后神经生理电位比较采用配对t检验，P<0.O5为差异有统计学意义。 　　
          2结果
　　2.1围移植术观察结果干细胞动员中8例出现 　　
          骨痛(胸骨、髓尾骨),3例出现低热(<38℃)，其余10例无明显不良反应。患者均能耐受移植操作;移植后13例出现一过性发热(T37.4一38℃)，持续约24--36h自行缓解，未给子特殊处置二2.2移植术前后神经电生理检查结果(1)移植后1,3个月，神经电生理结果与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但呈现改善趋势:运动神经传导速度的复合肌肉动作电位(CMAP)波幅升高，F波引出率增加，其差异无统计学意义(P>0.05);移植后6个月CMAP波幅改善及术前与术后比较，其差异有统计学意义(P<0.05);21例患者的运动传导速度(MCP)及末端运动潜伏期(DML正常或轻度延长，移植前后无明显改变(P>0.05)o(2)常规EMG检测了21例患者的133块肌肉，均为异常，出现自发电位21例，宽时限高波幅及多相波百分比增多，大力收缩呈现单纯相。移植前显著，移植后部分改善，尤为移植治疗后6个月。见表1。 　　
         

 　　3讨论
　　已有研究表明骨髓干细胞可分化为星形胶质细胞和神经元，取代损伤的神经元，促进神经传导通路的重新连接和结构的重建。目前认为干细胞移植治疗ALS的理论主要基于以下两方面的学说:(1)神经干细胞营养作用;(2)神经干细胞替代作用uz}。神经干细胞本身分泌许多神经营养因子，不仅可激活受体自身的神经干细胞以及处于休眠状态的神经细胞，还可以对神经干细胞的活性、神经细胞轴突的生长起到显著的影响作用「13-14;支持细胞生存、诱导内生细胞增殖、促进神经纤维再生。国内已有较多神经干细胞移植后早期即有明显的临床体征及主观症状的恢复，应归于神经干细胞分泌营养因子的作用;而更长期的恢复则为存活的神经干细胞的替代、支持作用。神经电生理检测中CMAP的波幅是反映兴奋的运动单位数或神经纤维数，它与兴奋的肌纤维的数量成正比，通过CMAP的波幅大小，可大致估计出执行功能的神经和肌肉的总量;F波是周围神经接受超强刺激后，神经冲动逆行沿近端运动纤维向脊髓传导，兴奋前角细胞后返回的电位。检测F波可了解近端神经传导功能及前角细胞、前根的情况，以及神经近端段的功能和周围神经病的性质;F波波幅和出现率也是评价运动神经元兴奋性的指标。ALS的神经病理改变为运动神经核损害、脊髓前角细胞消失，脊髓前根有髓大纤维轴索变性甚至消失4.WI。神经电生理改变主要为CMAP波幅下降，CMAP潜伏期正常或轻度延长，ICV正常或轻度减慢;F波出波率下降。宽时限和高波幅源于幸存的运动单元有侧枝芽生形成;而1}IC}'和DML可以正常或轻度延长。 　　
          本研究结果显示，21例患者自体外周血干细胞移植治疗后，肌电图改善，移植后CM:}P波幅明显增高，说明运动单位数或神经纤维数增加;F波出现率降低部分地反映出下运动神经元的丧失，提示运动神经元兴奋性下降、脊髓前角细胞病变、运动神经轴索病变。已有部分学者认为F波的出现频率与其速度之间呈显著的正相关，这与大运动神经元优先再生、小运动神经元逆向传导的机会少及在轴索中正向与逆向冲动冲突的机会较多有关。移植后F波出波率增加，说明运动神经元兴奋性增加，间接佐证轴索损害有所改善以及近端神经功能的恢复。其中运动神经传导速度波幅的改善相对敏感，用以判断ALS恢复较为理想。自表1看出，如增加样本量，可能疗效的差异性会更加明显。 　　
          ALS隐袭起病，诊断ALS需要明显的进展性。 　　
          在ALS早期，由于病变呈局灶性，难以作出明确诊断。神经电生理检查不仅于ALS的早期诊断，且在疾病进展过程中对于判断预后、评估进展程度方面均具有重要的作用一15。本研究的局限性为人组患者例数较少，暂时无远期效果的肯定。尚需进一步扩大样本量并长期随诊研究以加强辅助临床诊疗。 　　
          参考文献 　　
          Millul A,Beghi E,Logroscino G. Survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis in a population-ba[x]sed registry[J].Neuroepidemiology,2005,(03):114-119.doi:10.1159/000086353.
　　Miller RG,Mitchell JD,Lyon M. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND)[J].Cochrane Databa[x]se of Systematic Reviews,2007,(01):CD001447.
　　Brooks BR,Miller RG,Swash M. E1 Escorial revisited:revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis[J].Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Disorders,2000,(05):293-299.
　　王新德,汤晓芙. 神经病学:神经系统临床电生理学(下)(肌电图及其它)[M].北京:人民军医出版社,2002.43-78.
　　芮长玉,成子尚. 运动神经元病的神经电生理诊断方法探讨[J].癫痫与神经电生理学杂志,2012,(02):89-92.doi:10.3969/j.issn.1674-8972.2012.02.007.
　　Deng J,Petersen BE,Steindler DA. Mesenchymal stem cells spontaneously express neural proteins in culture and are neurogenic after transplantation[J].Stem Cells,2006,(04):1054-1064.
　　Corti S,Nizzardo M,Nardini M. Systemic transplantation of ckit + cells exerts a therapeutic effect in a model of amyotrophic lateral sclerosis[J].Human Molecular Genetics,2010,(19):3782-3796.
　　Nayak MS,Kim YS,Goldman M. Cellular therapies jn motor neuron diseases[J].Biochimica Et Biophysica Acta,2006,(11-12):1128-1138.
　　Suzuki M,McHugh J,Tork C. GDNF secreting human neural progenitor cells protect dying motor neurons,but not their projection to muscle.in a rat model of familial ALS[J].PLoS ONE,2007,(01):e689.
　　Kerr DA,Liado J,Shamblott MJ. Human embryonic germ cell derivatives facilitate motor recovery of rats with diffuse motor neuron i niury[J].The Journal of Neuroscience,2003,(12):5131-5140.