功能性鼻内镜术后患者复诊依从性影响因素及对策

          慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，约1%~4%的人群患有此病，而功能性鼻内镜手术在临床的广泛应用给鼻-鼻窦炎的治疗带来了革命性的变化，鼻-鼻窦炎的治疗效果显著提高，但仍然有部分患者病情迁延不愈，甚至复发。在不断回顾反思的基础上，笔者逐渐认识到围手术期处理的重要性，尤其是术后复诊的必要性，临床上体现为患者复诊的依从性，患者的依从性属社会医学问题，通常被医务人员所忽略，提高患者对医嘱的依从性是提高疗效的关键之一[1]。研究表明，在目前的医疗实践中依从性难以令人满意，依从性仅为28.2%~37.3%[2];笔者在工作中积极寻找患者复诊依从性的影响因素，在提高患者复诊依从性上制订积极的对策，取得一定的效果，现报告如下。

         1资料与方法

         1.1一般资料：收集2007年1月~2012年12月入院我科耳鼻咽喉科的鼻-鼻窦炎患者82例，按照1997年海口会议慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[3]：Ⅰ型34例，Ⅱ型45例，Ⅲ型3例，患者均有1年以上的不同程度的鼻塞、流脓涕、嗅觉减退及头疼症状，82例患者都行功能性鼻内镜手术。将 2007年1月~2009年12月鼻-鼻窦炎患者40例作为对照组，其中男29例，女11例;平均年龄48 .8岁，所有患者未进行针对性的健康教育;将2010年1月~2012年12月鼻-鼻窦炎患者42例作为试验组，其中男28例，女14例，平均年龄45岁，全部患者都行针对性的健康教育，两组患者性别、年龄病情方面经统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

         1.2方法：对照组常规接受功能性鼻内镜术后一般健康教育，试验组在此基础上增加针对性健康教育，建立患者随访卡，并定期进行电话随访，随访内容包括年龄、性别、文化程度、对疾病的认知、病程及治疗反应、经济状况及工作情况、对医护人员的看法、家庭情况、复诊依从性进行比较，试验组42例中，40例(95.23 %)患者依从性较好，2例(4.77%)不依从;对照组40例中，26例(65%)患者依从性较好，14例(35%)不依从，经统计学检验两组比较差异有统计学意义(χ2=8.33， P<0.05)，并对影响复诊依从性的原因进行总结分析。

         1.3影响因素分析
         1.3.1患方因素：①年龄因素：患者年龄对功能性鼻内镜复诊术后依从性有一定的影响，本组中有2例70岁以上患者，术后复诊依从性差，回访调查显示原因：患者年龄较大，行动不便，家庭成员工作繁忙，无暇陪护患者到医院复诊;患者自认为年龄较大，临床症状较前明显改善，无需复诊;②受教育程度：患者缺乏鼻-鼻窦炎关知识，不能够正确理解治疗方案，文化程度低，理解沟通能力差，依从性差;部分患者对围手术期处理不配合，认为手术治疗的疾病，应该通过手术解决，术后复诊没有必要，甚至认为是手术不，产生抵触情绪;③工作状况：随着经济的发展，基层医院面对的患者同样流动性较大，工作地点不在当地，患者认为门诊复诊耽误工作，旅途劳累，甚至部分患者失访;④手术反应程度：功能性鼻内镜术对鼻腔进行处理，给患者带来明显的不适、疼痛、出血，每个人的耐受性不同，使患者产生恐惧心理，依从性随着治疗的反应程度而下降[4]，回访显示部分患者宁愿复发再手术，也不愿门诊复诊;⑤对医护人员不信任：医护人员在术前未认真听取患者治疗的目的和要求，手术指征不严谨，术中术后患者不适，部分症状未缓解，造成患者对治疗依从性差。

         1.3.2医护方面因素：①服务态度：医护人员的职业与工作质量对患者产生很大影响，医护人员对患者不关心，态度生硬，不体贴患者的痛苦，处理方式简单，都会使患者对医护人员产生不信任，导致依从性差。②未进行细致：认真的医患沟通：术前医生不知患者的手术目的，患者不知道手术结果，手术治疗前后落差，患者依从性下降。

         1.3.3社会因素：①家庭支持差：患者家属对依从性影响较大，缺乏家庭的支持与督促，依从性就差;②医保不健全：治疗的长期性及家庭的相对贫困，导致依从性下降，公费医疗或家庭经济状况较好者依从性较好[5]，③社会不正确的信息获取：社会上认为鼻-鼻窦炎的不可治愈，影响患者复诊依从性。  
 

         2对策

          2.1健康宣教：健康教育是提高认知程度为有效的途径之一[6]，表1表明试验组患者复诊依从性显著高于对照组，说明健康教育的重要性，通过临床实践，笔者认为对患者及家属的健康教育同等重要，用通俗易懂的语言向患者及家属介绍病情、疾病的有关知识、疾病的治疗方法及转归、手术前后应注意的事项，特别强调术后复诊的重要性，根据患者的文化程度、社会背景、心理个性特点和接受能力，制定健康教育的侧重点，给予针对性指导。让患者及家属能够认识到鼻内镜手术只是治疗该疾病的开始，并不能通过手术从根本上去除导致鼻窦炎、鼻息肉的其他因素，鼻内镜只是治疗鼻窦炎、鼻息肉的一个重要的方法，术后随访及综合治疗是终治愈疾病的另一个不可忽视的重要环节，健康教育从入院开始，做好术前、术中健康教育及出院指导，我们特别强调复诊时集中指导，通过这种方式，便于患者互相交流，让患者看到手术成功病例，促进依从性好的去指导依从性差的患者，提高患者复诊的依从性。

          2.2充分的医患沟通：医务人员的专业水平和交流技巧〖JP+1〗是提高患者治疗依从性的前提，医务人员必须以自身良好的专业素质取得患者的信任赖，同时能够以很好地表达和沟通能力将各种畅通的信息传递给患者，得到其认同，而和谐的医患护患关系是提高患者依从性的重要因素[7]。了解患者的目的，交代手术及治疗的结果，对于期望值过高的患者强调该病病因的复杂性、综合治疗的必要性及门诊复诊的长期性，对持悲观态度的患者应介绍成功的病例，告知通过各方面努力和配合，完全可以缓解病情，甚至治愈疾病。在护理沟通中，护理人员要体现出爱心、热心、耐心、责任心和同情心，要表现出真诚和尊重的采取换位思考的方式，尽量满足患者的合理需要，增加患者对医务人员的信任度，以提高患者的治疗依从性[8]。

          2.3建立复诊随诊卡和电话回访制度：患者初次住院即设立病友通讯录，出院后有由责任护士定期电话随访并记录在册，通过电话随访可以直接与患者保持及时联系，缩短了护患之间的距离[9]。电话指导患者术后注意事项、口服抗生素、鼻腔局部使用糖皮质激素及鼻腔冲洗，督促患者定时复诊。患者遇到任何问题均可通过电话咨询，并且可随时进行健康教育及医患沟通，是提高患者复诊依从性的重要措施。

          2.4获得家庭及〖JP+1〗社会支持：当人患病的时候，来自社会各方面的支持，包括家庭、朋友及其他人在精神上和物质上的帮助与支持被称为社会支持[10]，有研究表明，社会支持与患者的治疗依从性之间呈正相关关系，家庭会对患者是督促，也可以是对良好遵医所获得的良好效果的正反馈效应[11]，指导家属参与健康教育并督促患者就诊，更好地配合整个康复过程。 

          3讨论

          总的说来，时代在进进步，我们对疾病的认识也不断在提高，鼻内镜微创手术无疑是外科治疗慢性鼻-鼻窦炎的主要手段，但需要与内科治疗相结合，即注重围手术期的处理，以降低手术后复发的可能[12]，认真地评估鼻-鼻窦炎及功能性鼻内镜手术存在的护理问题，采取积极有效的措施，提高患者复诊的依从性，医、护、患三者之间积极配合，形成互动，为终治愈该疾病发挥积极的作用。 

          4参考文献

          [1]姒建敏.重视患者对医嘱的依从性[J].中华内科杂志，2004,40(8)：507.

          [2]邵清，陈福琴.糖尿病患者医嘱依从性与疗效关系的分析[J].中国行为医学科学，2002,11(5)：537.

          [3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33(3)：134.

          [4]王玲.鼻内窥镜鼻窦手术后复诊依从性的分析及护理对策[J].护理实践与研究，2007,4(5)：37.

          [5]周瑾，王仲迪.老年糖尿病用药依从性差的原因及对策研究[J].护士进修杂志，2002,17(1)：12.

          [6]叶江洪，扬东.健康教育对高血压患者药物治疗依从性的影响[J].解放军护理杂志，2003,20(4)：19.

          [7][11]周勤.慢性肾脏病患者治疗依从性及影响因素分析[J].现代医药卫生，2009,25(4)：502.

          [8]方秀萍，朱敏.慢性肾脏病患者用药依从性影响因素的研究[J].临床护理杂志，2007,6(4)：9.

          [9]刘剑梅，崔妙玲，王自秀，等.护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性的影响[J].现代护理，2005,11(6)：421.

         [10]冯辉，何国平.慢性乙肝患者治疗依从性及影响因素分析[J].中华护理杂志，2005,40(12)：891. 

          [11]施华芳，姜冬九，李乐之，等.病人依从性的研究进展[J].中华护理杂志，2 003,2(2)：134.

          [12]李华斌，程雷.慢性鼻-鼻窦炎的研究在争议中进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,23(2)49. 

          [收稿日期：2013-12-11编校：朱林]