房颤遇上冠心病，抗栓治疗如何选？

在临床实践中，房颤合并冠心病的比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。在此类患者中该如何进行抗栓治疗，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李晶洁教授对此进行了介绍。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。因此，冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。

图1 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗

缺血和出血风险评估

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；

2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，根据CHA₂DS₂-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或性房颤危险性相同；

3.出血风险：采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。

表1 增加冠脉缺血/支架血栓及出血风险的因素

冠心病合并房颤患者抗栓治疗的循证证据

1.  相关研究

表2 抗凝+抗血小板药物在冠心病合并房颤人群中的循证证据

表3 VKA在ACS/PCI+房颤患者中的RCT证据

2.  指南

表5  2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》意见

表6 国外指南意见

《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断及管理指南》指出：

●在急性冠脉综合征（ACS）患者PCI术后初12个月内进行双联治疗，或慢性冠脉综合征PCI术后6个月进行双联治疗；

●与氯吡格雷相比，使用普拉格雷或替格瑞洛与严重出血风险增加相关，在伴房颤的ACS患者中应避免使用。

表7 《2020ESC/EACTS心房颤动诊断及管理指南》相关

稳定性冠心病合并房顾患者的抗栓治疗

●根据CHA₂DS₂-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’

●对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；

●对于适合NOAC的患者，NOAC优于VKA。

特殊情况的抗栓治疗

1.不同肾功能患者状态

图 2 不同肾功能状态的ACS和/或PCI合并房颤患者的NOAC使用剂量

2.华法林与NOAC转换

表8 华法林与NOAC转换

抗栓治疗期间发生出血，应如何处理?

1. 轻微出血

●建议给予支持治疗；

●口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；

●NOAC的半衰期较短，停药12~24 h后凝血功能即可改善。

2.中度出血

●可能需补液、输血治疗；

●口服华法林者可维生素K1（1~10 mg）静脉注射；

●NOAC近一次服药时间在2~4 h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；

●达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。

3.严重出血

●需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用；

●口服华法林者输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1~10 mg）静脉注射；

●应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用：

➤依达赛珠单抗是逆转达比加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段，无促凝作用。

➤Andexanet-alfa是一种重组修饰的人因子Xa诱饵蛋白，可用于逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用。

结语

●ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单联抗血小板药物的双联抗栓治疗。

●三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。

●稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，卒中预防剂量的OAC单药治疗。