克隆性造血不影响CAR-T治疗LBCL的生存和缓解但增加严重神经毒性

克隆性造血(Clonal hematopoiesis，CH)是一种克隆扩增的携带体细胞基因突变的造血干细胞群，通过多系造血分化，形成携带重现性生物学标志物的终末分化成熟血细胞，因此CH是一种非恶性扩增的造血模式，具有竞争性克隆优势和多系造血分化成熟能力两大核心特征。

CH是造血干细胞内在衰老和外在环境因素阳性筛选共同作用的必然结果和客观存在：体细胞突变的CH随年龄不断增加，超过90岁人群中体细胞突变率高达18.4%，65-89岁中为5-11%，而<50岁人群中只有1%；环境因素包括环境因素、理化因素、烟酒、造血压力、免疫抑制、炎症反应、骨髓微环境紊乱、放化疗等。

据报道，CH常见的突变基因是DMNT3A、TET2和ASXL1。CH转化为血液系统肿瘤和死亡的风险升高，伴CH的健康人群发生血液系统肿瘤的风险是非CH者的11.2-12.9倍。伴CH的淋巴瘤患者自体造血干细胞移植后10年t-AML/MDS累积发生率明显增高（14.1%）且生存率明显差（30.4%）。

CH也是全身性炎症的驱动因素，与化疗后治疗相关髓系肿瘤(t-MN)的风险增加相关。

虽然CD19 CAR-T细胞疗法在大B细胞淋巴瘤（LBCL）和其他淋巴细胞恶性肿瘤疗效卓著，但也伴随有全身炎症毒性风险。基于克隆性造血在驱动全身炎症方面的作用，MD安德森癌症中心Sattva S. Neelapu教授等假设，CH可以影响CAR-T相关毒性的发生率和严重程度，为检验CH对r/r LBCL患者CAR-T治疗的影响，

研究结果

患者特征和CH突变率

研究共纳入不同机构的114例r/r LBCL患者，在清淋化疗前21天收集外周血(PB)白膜层（buffy coat）样本进行靶向深度测序。

研究队列的患者特征列于表1。114例r/r LBCL患者中，105例接受axicabtagene ciloleucel治疗，9例接受tisagenlecleucel治疗。整个队列的中位年龄为63岁，患者在CAR-T治疗前接受中位3线全身治疗。组织学细分为DLBCL/别B细胞淋巴瘤(n= 91)、转化型滤泡性淋巴瘤(n= 21)和原发纵隔淋巴瘤 (n=2)。

114例患者中42例(36.8%)的治疗前标本检出CH。清淋化疗前D-5的血液学参数，包括血清炎症标志物（如铁蛋白和C反应蛋白），在伴和不伴CH的患者之间无显著差异（表1）。常见的突变基因为PPM1D(19/114，16.7%)、TP53(13/114，11.4%)、DNMT3A(7/114，6.1%)、TET2(6/114，5.2%)和ASXL1(4/114，3.5%)。

42例患者中共检测到72个CH变异，CH的中位变异等位基因频率(VAF)为5.8%，15例患者的19个变异VAF大于10%。30例(71.4%)患者中检测到单个基因突变，12例(28.6%)患者携带≥两个基因突变。队列中高比例患者的CH突变位于DNA损伤通路基因（PPM1D和TP53），这非常值得注意，可能与既往化疗暴露相关。在有一个以上突变的12例患者中，常见的组合是TP53和PPM1D(n= 8,44.4%)突变。

CH不影响CAR-T治疗的缓解和生存

存活者中位随访14.9个月，整个队列的ORR和CR分别为78.5%(84/107)和56.1%(60/107)。CH患者与非CH患者的CR率和ORR率无显著差异（CR：55.0% vs. 56.7%，p= 1.00，ORR：85.0% vs. 74.6%，p= 0.23，图2A）。整个队列的中位PFS和OS分别为4.8个月和15.7个月。CH患者与非CH患者之间的PFS和OS无显著差异。

CH增加CAR-T相关严重毒性的风险

CH和非CH队列中分别有39例(92.9%)和65例(90.3%)患者发生所有等级的CRS (p= 0.743)，分别共有24例(57.1%)和37例(51.4%)发生所有等级的ICANS (p= 0.566)。整个人群中分别有7例(6.1%)和37例(32.5%)患者发生≥3级CRS和≥3级ICANS。尽管本队列中≥3级CRS的总体发生率较低(6.1%)，但CH患者(9.5%，4/42)的发生率在数值上高于非CH患者(4.2%，3/72)，虽然无统计学显著性（p= 0.42，。CH患者≥3级ICANS的发生率显著较高，为45.2%(19/42)，而非CH患者为25.0%(18/72)（p= 0.038，）。

在多变量分析中，CH是与≥3级ICANS风险增加显著相关的协变量（odds ratio= 2.47，p= 0.046）。为了使研究队列更具有同质性，作者又分析了105例接受axicabtagene ciloleucel的患者。在这105例患者中，CH患者≥3级ICANS的发生率(46.3%，19/41)高于非CH患者(26.5%，17/64，p= 0.037)；此外≥3级CRS在CH患者(9.7%，4/41)和非CH患者(4.7%，3/64，p= 0.3)中的发生率相似。

单个CH突变对CAR-T毒性影响的差异

作者分析了文献中与炎症相关的CH突变相关的生存和毒性结局，即DNMT3A、TET2和ASXL1（DTA突变）。在携带DTA CH突变的患者中，≥2级ICANS [70.5% (12/17) vs. 41.7% (30/72)，p= 0.06]和≥3级ICANS [58.9% (10/17) vs. 25% (18/72)，p= 0.02]的发生率显著高于无CH突变的患者（表2）。同样，与无CH突变的患者相比，DTA CH突变患者≥3级CRS有增加的趋势[17.7% (3/17) vs. 4.2% (3/72)，p= 0.08]。但DTA CH突变和无CH突变患者之间的缓解率无差异。

在105例接受axicabtagene ciloleucel治疗的患者中，作者比较了DTA CH队列与非CH队列；与整个队列结果相似，接受axicabtagene ciloleucel治疗且携带DTA CH突变的患者较接受axicabtagene ciloleucel且无CH突变的患者，≥3级ICANS的发生率显著较高(58.9%, 10/17 vs. 26.5%, 17/64, p= 0.01)，且重度CRS有增加的趋势（17.6%, 3/11 vs. 4.7%, 3/64, p= 0.06）。

CH导致治疗相关髓系肿瘤增加

CH和无CH队列中，白细胞单采时和CAR-T输注后第90天时的血红蛋白、血小板计数以及淋巴细胞和中性粒细胞计数无差异。CAR-T治疗后治疗相关髓系肿瘤(t-MN)的发生率：7例患者在CAR-T治疗后发生t-MN；5例(5/42，11.9%)有基线CH，2例(2/72，2.8%)无基线CH。在24个月时，对于有和无CH的患者，CAR-T治疗后t-MN的估计累积发生率分别为19%和4.2%（p= 0.028，）。

讨论

在重度预处理的LBCL患者中，作者发现CH与CAR-T细胞治疗后严重免疫介导的毒性增加相关，特别是ICANS，且主要与DNMT3A、TET2和ASXL1基因（DTA突变）相关；但CH不影响CAR-T治疗后的生存结局或缓解。CAR-T治疗后，CH突变患者发生治疗相关髓系肿瘤的风险也高于CH阴性患者。