以后医生看病按疗效收费？多试点开展已成趋势！

“看病按疗效付费”持续推进，

上海首试，其它省份陆续跟进

不知道各位读者有没有听说过传媒行业“按效果付费”这个概念，它的含义是广告投放者不是按照广告投放时间来付费，而是根据广告投放后带来的实际效果和转化量进行付费，这一特点明确来说就是：我投放的广告没有达到我的预期，那我就拒绝付费或少付费。当然，所谓的预期在双方合作之前就已经达成了一致。

现在，这个类似的概念也被用到了医疗界。

近日，上海市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价和“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”为原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

据介绍，试点病种以中医病名命名，以体现中医药特色，分别涉及骨伤、肛肠、儿科、皮肤科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等上海市中医临床优势领域，其中既包括混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如休息痢（西医诊断为溃疡性结肠炎）、风温病（西医诊断为脓毒血症）等。

上海是全国率先提出按疗效价值付费模式的省市，随后，湖南、广西等地也陆续跟进了“按疗效付费”的试点工作，但这具体到底是什么意思呢？

相信很多人并不明白其含义，同时也被其它医疗媒体的千篇一律和不明所以的概念术语绕得云里雾里。今天，笔者就用简明的话语来帮助你理解这些概念。

一句话，治疗效果为先！打个比方，咱们一些患者骨折了，咋办？那就去医院看骨科。

骨科医生通常需要开刀上钢板，花费上万元、几万元是常事；但在中医科里，一些正骨疗法十分成熟且疗效，一些中医通过手法复位，再配合中药外敷等，不仅可产生与上钢板相同的治疗效果，而且还让患者少花钱。

从结果来看，开刀上钢板和中医正骨所产生的治疗效果是一样的，但由于手法复位仅仅是医生“动动手”，院方收费稍微高一点患者就有意见；而在西医骨科，就因为开了刀，患者觉得自己的骨科医生费了真功夫，所收取的治疗费用就比人家正骨疗法高很多。

这样的例子不胜枚举，许多中医项目疗效奇特但收费低廉，挫伤了一些医生的积极性和价值感，试问，同样的疾病，治疗效果一样，凭什么有此差别？搁谁心里能受得了？

倘若咱们制定一个政策，事先明确：不管你是哪个科的，也不管你是西医、中医还是中西医结合，更不管你所用的医疗器械、设备、药物是否昂贵，只要患者获得了确切的疗效，那么医保就按事先确定的费用支付给你。

这个政策听起来太新鲜了，让很多医生耳目一新，特别是中医同行们，用欢欣雀跃来形容都不为过，随着它的进一步落地，所有的医疗界人士都在观望着。

按疗效付费不可等同于“效果为王”，

并非所有的诊疗都能花钱买到对等的效果

有人会问，按疗效付费的话，病没看好，医生能把钱退给我吗？

听此言论，笔者额头上都不禁拉下数不清的黑线。

确实，患者看病，效果是第一追求，不管选择哪种诊疗方式，只有能够治好病，并且少花费、少受罪就行。

将疗效价值作为付费标准，可确保疗效佳、钱花得也值，患者当然乐意。用疗效说话，久而久之，就会对质优价廉的诊疗形成激励，让更多医生主动创新，不断优化诊疗手段、降低医疗支出，还能保证医疗效果，使医疗费用产生超值效果。

但是，不能把按疗效价值付费误解成“效果为王”，甚至错误地理解成疗效与价值挂钩、两者呈现对等关系，认为医疗付费就是对等交换，花多少钱就要求“买到”相应的效果，一旦效果不佳甚至产生严重的医疗后果就不能接受。这不是制定这个政策的目的！

在上海的试点推进工作中，只有疗效确切的中医项目才被纳入，这就采取了宁缺勿滥的态度，也告诉我们，疗效能被轻易评估的病种、治疗效果能够获得患者广泛认同的病种才有可能被纳入政策范围内。

患者应认识到医疗具有不确定的风险，进而对医疗效果保持合理期待，要明白好疗效的确应该物有所值，但并非所有的诊疗都能花钱买到对等的效果。

如何评估疗效？如何进行考核？

这两个问题至关重要！事关医保如何支付

病看得好不好，疗效怎么样，事关医保的支付，因此十分重要。

政策规定，在每年的第一个季度，会对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调；达到激励指标要求的，相关病种支付标准适度上调。

但需要注意的是，临床疗效本身难以量化，“好”和“坏”的标准该如何界定呢？

对此，上海在《通知》中附上了“首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法”，力求让疗效判断有客观标准支撑。

以颈椎病（中医病种名称）为例，其绩效考核指标为：

1.中医综合治疗率=≥90%为达标；

2.三个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标；

3.病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价。

注：中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

长久以来，咱们的医保如何支付一直对医疗行为产生重要的影响。倘若一味按项目收费，多做项目就会成为创收手段，过度医疗很难防范；倘若按病种付费，医生就会在达到相同效果的前提下，尽量节省医疗开支，自觉减少医疗浪费。

按疗效价值付费就是在按病种付费的基础上，赋予相同疗效以同等价值，这样就会让医生更加重视诊疗效果。这种付费方式优势明显、好处很多，但风险也不容低估。

如果患者对疗效的预期太高，谁能满足？

医生挑病人谁又能制止？

我们的患者容易钻牛角尖，容易认死理，一言不合还有出现纠纷的风险。一些患者看到“按疗效价值付费”，就非得理解为“花多少钱，治多少病”，一旦疗效不佳，就万万不能接受。

这就导致医生会刻意躲避那些病人，尽量选择好说话、年纪小、症状轻的患者接诊，而对于病情复杂的年长患者则会抱有偏见，毕竟收进来很大可能会“赔钱”或者发生医闹。

此外，目前的绩效考核指标也不够完善。以上文提到的颈椎病为例，考核指标要求中医综合治疗率=≥90%，这给过度医疗提供了空间，与病情没直接关联的收费项目可能会被加到账单上，由患者和医保承担。

不仅如此，考核指标要求三个月内同一诊断手术发生率=≤20%，虽然从数据上来看并不算苛刻，但却有可能影响接诊医生的判断。

但不管怎样说，这是一种有益的尝试，也是一种趋势，对医生和患者都有利好。

例如，对于“经手术后患者存活时间越长，医院获得医保补偿就越多”这一条，如果患者活不到3年约定期限，医保对医院不足额补偿；相反，如果患者活过3年约定期限，医保就会给医院超额补偿。超额补偿的医保费用，就是从前者不足额补偿中抵扣的相应费用。

如此一来，为了获得更多的超额补偿，医院一定会尽大努力延长救治病人的生命，这难道不是两全其美、正向激励的好事吗？