“ 自2017年国家提出《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》政策以来，全国部分省市启动试点医保支付方式改革工作。
2018年国家医保局成立，随后推出国家医保平台，建立省级统筹机制，加速推动DRG、DIP、单病种等一系列医保监管、医保控费政策落地。
截止目前我国全部省份已完成省医保平台上线工作，DRG、DIP等医保控费措施相继得到落实。
从实践出发，与您分享九明珠关于医保相关控费的经验。
本次系列推文主体如下：
第一篇：医保支付改革的政策背景及目的。
第二篇：DRG是什么？DRG实践改革落地成效
第三篇：DIP是什么？DIP实践改革落地成效
第四篇：DRG与DIP的区别在哪里？”
医保支付改革的政策背景及目的
医疗保险和我们每人人的生活息息相关。在当前时期，我国医保正随着经济社会的变化而进行改革和调整，其中医保支付方式改革在 2017年国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》）是医保改革重要的组成部分，医保支付改革制度（指医保部门与医疗机构之间的结算方式、结算标准、结算流程）是探索实现医、保、患三方共赢的重要制度安排，是推行价值医疗、优化医疗资源配置的有效政策工具。关系到名方的经济利益，也涉及到医保事业的健康发展，意义重大对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。
一、《意见》提出“医保支付改革方式”的主要政策与应用背景
在 2017年起，进一步加强医保基金预算管理，提高医保基金使用效率。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。并提出大力推进大数据应用，各地要选择定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组“DRG”付费试点，鼓励各地完善，如医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，目前全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比呈现出下降。
为了实现《意见》中的要求，从 2019年开始，国家医疗保障局发布了《通知》，将 376 个核心分组进一步细化为618组，作为DRG付费的基本单元，在全国 30 个城市开展了按疾病诊断相关分组付费(DRG付费)国家试点工作同时为总结推广2019-2021年DRG/DP付费国家试点的有效做法，推动医保高质量高效率发展，充分发挥医保在医改中的基础性作用，切实维护参保人健康权益，国家医疗保障局于2021年11月 19 日制定了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》。
二、医保支付改革主要核心
医保的改革是公立医院运营和管理方式的改革，从医院医保管理者的角度提出:实现医务人员的医疗劳动价值，通过各种方式，挤乐掉流通环节和医药价格不合理的虚高环节，而将压缩结余的资金对医护人员的劳务价值再调整从而大程度的激发医条人员的活力与积极性，同时是医保支付改革的核心要义之一。
（1）促进规范医疗行头
DRG付费国家试点工作的实施，改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，将促使医院、医生改变以往给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。医生将自觉规范医疗行为，提高医疗资源利用效力，积极寻求提质增效获取合理的收益，促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。
（2）医疗服务公开透明
通过 DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医院收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台
（3）提升百姓就医满意度
通过实行 DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少老百姓不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。CHS-DRG付费改革将助力健康中国建设，不断增加厂大人民群众的获得感。
三、优势好处
在DRG/DIP支付方式改革之前，医疗机构普遍以按项目付费，追求规模效益。而DRG/DIP 两种支付方式改革都是通过打包定价的方式支付医疗机构费用。医院需从原来的追求“规模效益”的运行模式转变成“合理使用、控制成本的运行模式。DRG/DIP付费就是要引导医疗机构进行精成本管控，规范医疗服务，更加注重体现医疗服务技术价值，整体“提速” 从数量付费到质量付费。这将有效改变医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负扣重的种和弊端，对医院、患者、医保三方来说，这是一场共赢与互利的改革。
总的来说，支付方式的改革不仅是单纯的医保支付方式改革，也是一项系统的工程，对医院的基础硬件设备、软件管理能力、医疗服务流程再造都具有极高的要求。其目的是促使医院优化资源配置，提高医院全面精细化管理水平医疗机构应顺势而为，将之前的“扩张式发展”转变成“内涵式发展”，根据各级各类医疗机构自身的功能定位，合理的提供相应的医疗服务，实现因病施治，从内部精细化的管理要效益，真正实现支付方式改革的目标。
