市医保局不断筑牢医保基金“防火墙”守好百姓救命钱

市医保局紧紧围绕落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，坚决贯彻市委市政府工作部署，零容忍、出重拳、严打击，2023年全年立案176件，结案251件，追回基金2565.66万元，追缴罚款1892.03万元，作出罚款1363.31万元，全力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会环境。

一、多举措打击，加大监督检查力度

一是持续强化行政执法。点线面结合，推进飞行检查、专项整治、日常监管常态化，启动各类检查200余次，出动近900人次，首与市卫生监督所开展联合执法，结合全国飞检重点，协助国家医保局撰写检查工作指南。二是不断深化行刑衔接。依法向公安机关移送案件、线索28件，联合提取数据、研判线索近6000条，刑事立案119件，采取强制措施131人，打掉涉嫌违法犯罪医疗机构2家。三是探索推进行纪衔接。坚持“一案双查，一案双报”，全年通报案件信息127件次，对纪检监察机关转来线索专案专查。四是积极推动行审衔接。配合完成5家机构延伸审计，开具全国首张异地就医联网结算医保违规案件行政处罚“罚单”，创新探索基金退回路径，形成天津经验。

二、多方位融合，提升智能监控效能

一是优化监控系统。完善数据分析功能100余项、监控指标400余项，对268家次定点医疗机构发出询问函，及时规范诊疗、规避基金损失。推广视频监控平台，年内与897家机构完成对接，推动数据监管向可视化监管升级。二是加快“两库”建设。积极推进医保基金智能审核和监控知识库、规则库落地应用，归纳整理两库规则及知识库800余条。三是搭建反欺诈数据模型。推进国家医保基金行政监管执法试点、反欺诈大数据应用监管试点工作，融合分析智能场景监控数据，开发8个反欺诈数据模型。

三、多渠道发力，激发治理新活力

一是强化警示先行。搭建基金监管创新中心警示教育基地、医保监管培训基地，对千家医药机构开展警示教育培训13场；以现场检查、窗口宣传、志愿服务等形式广泛开展政策宣讲，做到警示教育常态化，警钟长鸣“治未病”。二是加强社会监督。聘请市司法局、市人大代表担任社会监督员，鼓励和支持社会各界参与基金监管；多形式公开举报投诉方式，2023年接电接访1800余件次，发放举报奖励3.4万元；在局官网公示案件97件，主动接受监督。三是实施联合惩戒。及时将859件次案件信息报送至全国信用信息共享平台（天津）、市场主体信用平台、中国人民银行天津分行等5个平台，加强对失信主体的联合惩戒。