血管性痴呆的诊断和分类

    血管性痴呆(VaD)是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%～50%［1］。VaD是一个综合征，不是一个单一的疾病，不同的血管病理变化均可引起VaD症状，包括大、小动脉病变，弥漫性缺血性白质病变，心脏脱落栓子的栓塞，血液动力学改变，出血，血液学因素和遗传性疾病等［2］。与VaD有关的病理生理机制包括局灶性缺血性损害(定位，形态，数量，容积)，白质病变(类型，定位，大小)，其它与缺血有关的因子(不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变，局部脑组织对缺血改变的选择性、易感性)，功能因素(梗死产生的局部和远处的功能损害)。这些机制中哪个起主要作用，目前尚不明了，但很可能是多个机制协同作用导致VaD［3］。

　　1　VaD的分类［4，5］

　　VaD的神经病理分类包括缺血性和出血性脑损害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。

　　1.1　多发性脑梗死性痴呆(MID)

　　MID定义为大血管阻塞所导致的大面积梗死，尤其是多发生在内环状动脉或Willis环及其它主要大脑动脉上。

　　1.2　关键性梗死性痴呆

　　关键性梗死性痴呆是由重要皮质、皮质下功能区域的几个小面积梗死灶，有时甚至是单个梗死病灶所引起［6］。为人们所知的是双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆，其它关键部位如角回、基底前脑-基底下丘脑结构、带状回的病灶也可导致痴呆。

　　1.3　小血管性痴呆

　　小血管疾病引起的损害可以是皮质性的，也可是皮质下的。皮质下梗死可出现在丘脑背内侧核，尾状核，额叶皮质和上述结构在白质的联系通路等部位。发生在基底节和脑桥的多发性腔隙性梗死可出现假性球麻痹，额叶皮质的多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征的痴呆综合征。Binswanger病(Binswanger disease,BD)是一种较为常见的小血管性痴呆，临床表现为进行性、隐匿性发展的痴呆，常伴明显的意志缺失，情感和行为改变(激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁)，注意力不集中，精神运动迟缓，假性球麻痹和一些皮质症状(如步态不稳，尿失禁，帕金森症等)。病理改变为脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变与多发性腔隙灶共存，伴星形胶质细胞增生。严重病理中，整个白质近乎消失，仅存未受损的短弓状纤维［7］。

　　1.4　低血氧-低灌流性痴呆

　　痴呆也可在缺血状态下的弥漫性大脑损害或局限性大脑损害(因局部脑组织对缺血的选择性易感性所致)后出现。痴呆可能由继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血性损害，血液灌流交界区的缺血损害(如脑室周围白质部位的缺血性损害)导致。选择性、不完全性白质梗死是痴呆中血管性白质疾病的第二个常见的类型，由大脑内动脉狭窄及交通循环不良所致，低血压发作所致的阵发性血流过低或灌流不足常与其伴行，通常表现为额颞叶痴呆。

　　1.5　出血性痴呆

　　这一类VaD亚型由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，高血压性血管病变所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂。大多数病例呈现VaD的临床特点，但也有的病例临床表现类似原发性进行性痴呆。

　　2　诊断VaD的基本要素

　　诊断VaD的基本要素：①痴呆症状；②病史，临床检查和脑影像学检查证实有脑血管疾病(CVD)；③两者必须有相关性。

　　ICD-10［8］中痴呆诊断要求有记忆减退和智能减退，并影响日常生活能力。“减退”是指从原来的较高水平出现下降，因而排除了原先存在的智能损害(如精神发育迟滞)。CVD定义为有与卒中相符的局灶性神经系统体征，可伴或不伴卒中史。缺血指数(IS)被广泛用于诊断MID［9］。除了有CVD证据外，诊断VaD还需有卒中和痴呆综合征的明确相关性。突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑影像学检查可证实的CVD应看作患者发生过卒中。

　　3　脑影像学检查在VaD诊断中的应用

　　虽然对VaD来说，还没有具诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查结果，但如CT或MRI检查无CVD发现，则基本上否定VaD的诊断，并成为AD和VaD鉴别的有力依据。作为考虑诊断VaD的依据，脑影像学检查显示的局部解剖结构的损害及严重度至少达到一定的标准［4，10］。尽管脑损害的体积与痴呆的关系不肯定，但可能存在累加效应。

　　4　VaD的神经病理研究

　　Scheinberg［5］强调，有脑血管病损的痴呆病人不能简单地认为痴呆由脑血管病变引起，除非能排除其它类型的痴呆。其它类型的痴呆有AD、Lewy小体病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、进行性核上性麻痹、Huntington’s病，可通过病理检查、神经影像学检查、临床表现和病史等资料进行鉴别。

　　“混合性痴呆”至今为止是指伴CVD的AD。符合NINDS-ADRDA临床标准和脑影像学检查特点的AD病人即使在临床上和放射学上有卒中证据，并且有痴呆突然恶化的情况，也应优先考虑AD诊断。CVD可能是AD的混杂因子，老年痴呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中发现伴广泛的缺血性白质病变。

　　由血液因素如缺血、水肿、出血等造成的脑实质病变可用解剖上的术语加以定义。低血氧-缺血性脑实质损害的情况如下［11～14］：

　　4.1　灌流分界区梗死

　　双侧和单侧的灌流分界区梗死大都在两大主要动脉供血区的交界处，绝大多数由血液动力学因素造成，如这些病人常伴有颈内动脉狭窄。

　　4.2　腔隙性梗死

　　这些梗死的大径小于1.5cm，常位于丘脑、基底节、脑桥底部和脑白质等部位。绝大部分腔隙灶在病解中表现为空洞或慢性病变，一些腔隙灶可能是由于微小脑出血被吸收所致。

　　4.3　层状坏死

　　主要由于神经元缺血性损害导致丢失及神经胶质增生产生。尽管这种病变在动脉灌流的边缘区域可能较多，但在肉眼检查中很难发现，而且它在局部解剖结构中的作用也难以预测。

　　4.4　颗粒状萎缩

　　在整个皮层中多发性的凿缘状组织或疤痕，伴局部的神经胶质增生，此处神经元消失，推测可能是由于皮质对血液灌流改变敏感区域的短暂性缺血引起的层状和片状损害所致，常在中脑动脉和前脑动脉灌注交界处的脑回嵴上出现。Torvik［15］等讨论了4种可能的原因，为血液动力学的变化，颈内动脉起始部管腔狭窄，心源性或动脉血管性栓塞，和其它原因引起的血管内血栓形成。

　　4.5　皮质下白质脑病

　　白质脱髓鞘病变伴异常神经胶质细胞核，髓鞘染色苍白，腔隙处可伴或不伴巨噬细胞浸润，出现反应性星形细胞增生。这些病损被认为是不完全性脑梗死，但也有其它发病机理存在的可能。

　　4.6　不完全性梗死性坏死和神经胶质细胞的增生

　　组织硬化(包括海马硬化)是脑不完全性梗死后的神经胶质增生疤痕，如短暂性的心跳骤停引起的病损。这些病损发生于特定的神经元群(如海马Ammon’s角Sommer部分的锥体细胞层)，常伴胶质细胞激活。不完全性白质梗死伴神经胶质增生是老年白质脑病的主要特征，也可出现在BD和AD中。

　　4.7　血管损害的类型

　　常见影响中枢神经系统的血管病变有动脉粥样硬化，动脉硬化，透明质脂肪化血管病，淀粉样血管病，老年性动脉硬化，混合性血管病，壁层动脉瘤，巨大肉芽肿血管炎，胶原血管病和巨细胞动脉炎等。

　　5　血管性痴呆的诊断标准

　　VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧脑损引起的复合性疾病。NINDS-AIREN的VaD诊断［4］分可考虑(possible)、可能(probable)和肯定(definite)3等级，具体如下：

　　5.1　临床诊断可能(probable)VaD标准，包括下列项目：

　　(1)痴呆。认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。好由临床和神经心理测试确定。这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。

　　排除标准：有意识障碍，谵妄，精神病，重度失语，明显感觉运动损害，但无神经心理测验证据的病例。且排除其它能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其它脑部疾病。

　　(2)脑血管病。神经病学检查有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，与卒中一致(不管有无卒中史)。脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，包括多发性大血管卒中，或单发性重要区域内梗死(角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域)，多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。

　　(3)以上两个疾病诊断具相关性。至少有下列1个或1个以上的表现：①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发的认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认知功能缺损。

　　5.2　临床特征与可能VaD一致的情况有：

　　(1)早期的步态不稳(小步态、共济失调步态或帕金森步态)；

　　(2)有不稳定的、频发的、原因不明的跌倒情况；

　　(3)早期有不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急和其它尿路症状；

　　(4)假性球麻痹；

　　(5)人格改变，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮层下缺损症状，如精神运动迟缓和执行功能异常。

　　5.3　排除VaD诊断的特征有：

　　(1)早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其它认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)方面的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害；

　　(2)除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；

　　(3)脑CT或MRI上无血管性病损。

　　5.4　可考虑(possible)VaD：

　　存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查上的CVD发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有CVD存在，但缓慢起病，病程特征不符(没有平台期及改善期)。

　　5.5　肯定VaD的诊断标准：

　　(1)临床上符合可能(probably)VaD；

　　(2)组织病理学检查(活检或尸解)证实VaD；

　　(3)没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑；

　　(4)没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病。

　　为研究目的进行的VaD分类可依据临床情况、放射学检查结果和神经病理作出，如分为皮质性VaD、皮质下VaD的丘脑痴呆。