瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于乳腺手术

【摘要】  目的：观察瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于乳腺腺瘤或单纯乳腺切除手术患者临床效果及安全性。方法：ASAI～Ⅱ级择期单侧乳腺区段切除术患者30例，随机分为瑞芬太尼组(R组)和氯胺酮组(K组),常规监测MAP、SpO2、HR、ECG,咪唑安定0.1mg/kg静脉滴注、缓慢静脉注射丙泊酚2mg/kg。R组静脉滴注瑞芬太尼1μg/kg，继而输注瑞芬太尼0.2μg/kg·min；K组静脉滴注氯胺酮1mg/kg，继而输注氯胺酮100μg/kg·min,术中酌情追加异丙酚,术毕停止泵注瑞芬太尼或氯胺酮。监测入室后(T0)、麻醉后(T1)、切皮后(T2)、切皮后5min(T3)及术毕(T4)的MAP、HR、SpO2,记录患者意识恢复时间、术毕停药后患者呼之睁眼时间、定向力恢复时间、患者术中及苏醒期并发症例数。结果：T1时点R组患者HR及MAP显著降低于T0时点(P<0.05)，且较K组低(P<0.05)；R组患者睁眼时间、定向力恢复时间均明显短于K组(P<0.05)，苏醒期躁动也少于K组(P<0.05)，但R组呼吸抑制的发生明显多于K组(P<0.05)。结论：瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉可安全用于乳腺腺瘤或单纯乳腺切除手术患者,并可明显缩短术后恢复时间。

【关键词】  瑞芬太尼；氯胺酮；乳房肿块切除术

    乳腺腺瘤或单纯乳腺切除手术操作简单、手术时间短,麻醉要求起效快、术后苏醒快，以往多采用局部麻醉，但效果不够完善。现在大多采用全凭静脉麻醉的方法，一般是在异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉下完成,但氯胺酮可控性差,术后患者苏醒期并发症较多。新药瑞芬太尼的出现为我们提供了一种新的方法。本研究拟采用瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于乳腺腺瘤或单纯乳腺切除手术,以观察其临床效果及安全性。将结果报告如下。

    1  资料与方法

    通讯作者：杨希革

    1.1  一般资料：30例ASAⅠ～Ⅱ级择期单侧乳腺区段切除术患者,均为女患，年龄19～62岁,体重41～71kg,病种包括乳腺病、乳腺纤维瘤。术前48h使用过阿片类药物,有高血压病史、心肺肝肾功能不全、怀疑有嗜酒及滥用药物史及已知对阿片类药物过敏者排除在本研究之外。随机分两组,即瑞芬太尼组(R组)和氯胺酮组(K组)。

    1.2  麻醉方法：两组患者均术前禁食、禁饮6h,术前30min肌注鲁米那0.1g和阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉输液,常规面罩吸氧(4L/min) ,监测ECG、SpO2和血压(SBp、MAp、DBp)、HR等。手术开始前3min麻醉开始，咪唑安定0.1mg/kg静脉注射、缓慢静脉注射异丙酚2mg/kg。R组静脉注射瑞芬太尼1μg/kg，继而输注瑞芬太尼0.2μg/kg·min；K组静脉注射氯胺酮1mg/kg，继而输注氯胺酮100μg/kg·min,术中酌情追加异丙酚,术毕停止泵注瑞芬太尼或氯胺酮。术中如出现SBP≤90mmHg或MAP≤60mmHg或HR<55次/min,持续1min，则静脉注射麻黄碱10mg/次或阿托品0.25mg/次。

    1.3  监测指标：监测入室后(T0)、麻醉后(T1)、切皮后(T2)、切皮后5min(T3)及术毕(T4)的MAP、HR、SpO2,记录患者意识恢复时间、术毕停药后患者呼之睁眼时间、定向力恢复时间（以手术结束至患者能在医生指令下进行有意识的活动的时刻为准）、患者术中及苏醒期并发症例数，包括呼吸抑制（术中患者发生呼吸停止1min以上即认为呼吸抑制,并需要人工辅助呼吸）、苏醒期躁动、恶心呕吐。

    1.4  统计学处理：采用SPSS 10.0统计软件分析结果,计量资料以均数±标准差（x±s）表示,组间比较用配对t检验;计数资料比较用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。

    2  结果

    两组患者均为女性，年龄：R组37±10岁，K组36±11岁；体重：R组（56.7±8.3）kg，K组（57.1±8.9）kg；手术时间：R组（16±6）min，K组（15±5）min，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

    术中两组患者血流动力学平稳，R组在T1时点HR及MAP均显著下降，见表1。表1  患者血流动力学变注：与T0值比较：①P<0.05；与K组比较：②P<0.05

    R组患者睁眼时间、定向力恢复时间均明显短于K组(P<0.05)，苏醒期躁动也少于K组(P<0.05)，但R组呼吸抑制的发生明显多于K组(P<0.05)。见表2。表2  患者术后恢复及并发症情况注：与K组比较：①P<0.05

    3  讨论

    全麻静脉麻醉相对于吸入麻醉有麻醉起效快、苏醒快、无污染等优点，适于乳房肿块切除术这类体表短小手术。以往常用药物为氯胺酮，它具有起效快、镇痛强等特点，但氯胺酮可控性差,术后患者苏醒慢、苏醒期躁动较多、精神症状发生率高［1］。瑞芬太尼是新合成的超短时强效阿片类镇痛药,在血浆中直接水解,分布容积小,转运速率快,半衰期短，恢复迅速，无蓄积作用，并具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点［2］,临床应用越来越广泛。瑞芬太尼常见的副作用有低血压、呼吸抑制、肌肉强直和恶心、呕吐,其他不良反应还包括心动过缓、瘙痒、发热感、焦虑、眼球震颤、头晕、嗜睡等［3~5］。其中呼吸抑制发生率高，且程度与剂量相关。本研究中，瑞芬太尼组呼吸抑制发生率为80%（12/15），显著高于氯胺酮组13.3%（2/15）(P<0.05)，于国外文献报道一致［6］。虽然所有发生呼吸抑制的病人经面罩吸氧、人工辅助呼吸后SpO2均可恢复至95%以上,对呼吸抑制仍需要重视。瑞芬太尼组麻醉后HR及MAP均显著下降，是因为与异丙酚合用时，瑞芬太尼可减少异丙酚起效时间和有效浓度，继而二者对循环的抑制也产生协同作用［7］。另外，由于复合应用了异丙酚和咪唑安定,可能减少或消除了其他的不良反应,尤其是肌肉强直、恶心、呕吐、瘙痒及焦虑等，K组的并发症也同样减少，但仍有2例苏醒期躁动，显著高于R组(P<0.05)。

    综上所述,当瑞芬太尼复合异丙酚和咪唑安定用于乳腺腺瘤或单纯乳腺切除手术时,麻醉平稳,控制满意,术后病人苏醒快、苏醒期躁动少，但需注意控制剂量和术中的呼吸管理。

【参考文献】
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［2］ Richardson SP，Egan TD．The safety of remifentanil by bolus injection［J］．Expert Opin Drug Saf，2005，4 (4)：643．

［3］ Babenco HD，Conard PF，Gross JB．The pharmacodynamic effect of a remifentanil bolus on ventilatory control［J］．Anesthesiology，2000，92：393.

［4］ Sneyd JR，Camu F，Doenicke A，et al．Remifentanil and fentanyl during anesthesia for major abdominal and gynaecological surgery. An open comparative study of safety and efficacy［J］．Eur J Anaesth，2001，18：605.

［5］ Kallar SK，Hurt TW，Wetchler BV，et al．A single blind comparative study of the safety and efficacy of remifentanil and alfentanil for outpatient anesthesia ［J］．Anesthesiology，1994，81：32．

［6］ Reed Y，Brad Bretz，Talmage D，et al．Prolonged apnea after remifentanil［J］．Journal of Clinical Anesthesia，2007，19：60．

［7］ Vuyk J．Clinical interpretation of pharmacokinetic and pharmacodynamic propofol-opioid interactions［J］．Acta Anaesthesiol Belg，2001，52：445．