体外循环心脏手术后患者补钾的监护

【关键词】  体外循环； 心脏手术； 低钾血症； 监护

　　体外循环心脏手术患者钾丢失较多,术后易发生低钾血症,短时间内发生低钾血症可致心律失常甚至危及生命。氯化钾是心脏手术后主要的控制心律紊乱药物［1］。方力争等［2］报道，体外循环术后充分补钾可使室性心律失常的发生率从44%下降到18%，而由低血钾所致的室颤可由16%降至0，故及时纠正低血钾是非常必要的。传统的静脉补钾对补液浓度和速度有严格的限制,需较长时间输入适量的液体才能纠正低钾，体外循环心脏术后要严格限制每日的补液量及输液速度,常规的补钾方法难以及时纠正低血钾，目前临床大多采用高浓度静脉补钾。高浓度补钾可迅速纠正低血钾且满足心脏术后限制液体入量的要求，严密的血清钾、心电图、血气及尿量的动态监测是安全补钾的必要条件。本文就体外循环心脏术后低血钾的原因、高浓度补钾的临床应用及监测作一综述。

　　1  体外循环心脏手术后低血钾的原因分析

　　1.1  术前长期使用利尿剂而未适当补钾  心脏病患者尤其是心脏瓣膜置换术术前长期服用强心利尿剂，造成钾离子丢失，使体内长期处于低钾状态。如果这类患者术前得不到很好的纠正，术后常会出现低血钾。

　　1.2  手术影响  术中体外循环下心内直视手术造成低血钾的原因很多：①体外循环机对血细胞的损伤，使细胞内钾离子大量逸出细胞外随尿排出，加之术中利尿剂的使用，加重体内缺钾；②手术应激状态，醛固酮分泌增加，肾小管储钠排钾；③体外循环补充预冲液时，血液稀释，机体内含水量增加，钾含量相对不足，造成血液稀释性低血钾。

　　1.3  术后原因分析  由于血液稀释后加之利尿作用，患者术后大量排尿，致使钾离子丢失。同时，由于麻醉作用，少数患者呕吐，也可造成钾的丢失。术后禁食，摄入量不足，低盐饮食可造成钾摄入不足，而致低血钾。

　　2  低血钾的临床观察
   
　　低血钾时,循环系统可出现心律失常,如室上性心动过速、房性或室性期前收缩,严重者甚至出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、心律失常等,且用心律失常药治疗效果差,但能随低血钾的纠正而好转。神经肌肉系统表现为软弱,甚至软瘫。胃肠道系统表现为口苦、恶心、腹胀、呕吐。其他还有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状。

　　3  补钾量的确定
   
　　15%或10%氯化钾为钾剂,谷氨酸钾次之。目前，使用较多的是体内补钾量的计算公式:补钾量=(4.5 mmol/L-血清钾值)×0.3×体重(kg)+尿排钾量［3］。先天性心脏病患者按每排100 ml尿补钾1 mmol,风湿性心脏病患者按每排100 ml尿补钾2 mmol为标准。护士要掌握患者每日的补钾量,并根据血清钾及尿量调整补钾液的浓度。通常1 h内输入20 mmol的钾是安全的,伴有室性心律失常者补钾量可增加至40 mmol/h。

　　4  高浓度补钾的临床应用

　　4.1  补钾方式  高钾液体要严格控制速度,否则可使单位时间内输入的钾过多,细胞外钾浓度突然升高,细胞内外钾比例失调,引起心肌传导阻滞甚至停搏。常规补钾以100  ml液体为1组,配制成0.3%、0.6%、0.9%、1.5%、3%浓度,术后回监护室即查血钾,并根据测定的血清钾值用补钾公式计算补钾量，所算出的补钾总量应在2 h内用注射泵由中心静脉泵入，速度依缺钾轻重而定，输完0.5 h后复查血钾，一旦气管插管拔除后应改为传统的静脉补钾和口服补钾。

　　4.2  补钾时间的掌握  补钾后血清的含钾量迅速升高,而细胞内含钾量上升较慢，根据同位素钾示踪剂的研究发现［4］，静脉补钾后15 h,血清钾才能与细胞内钾达到平衡,有时需4～6 d甚至更长。临床对低血钾的治疗主要是对血清钾水平的提高,至于体内总钾量的丢失,只有在缓慢的治疗过程中加以纠正。因此，患者术后高浓度补钾达到快速纠正低钾的目的后,应改为常规方法静脉补钾4～6 d。

　　4.3  补钾方法  ①苏鸿熙［4］认为体内缺钾量不能单纯按血清钾含量的高低来计算,还应测红细胞内甚至骨骼肌细胞内钾含量,但一般不易做到。目前临床较多的是采用体内补钾量的计算补钾。②当血钾达到生理要求时，术后3～4 d内可采取“每小时跟进式补钾"，即每一小时补上一小时尿中丢失的钾。③李玮彦等［5］认为，在超声雾化吸入器内加入生理盐水20 ml、10%氯化钾20 ml雾化吸入30 min，效果明显优于传统补钾方法,同时可稀释痰液。动物实验病理结果显示［6］超声雾化吸入补钾，支气管粘膜、肺泡膜无炎性细胞浸润，无损伤及坏死改变，但超声雾化补钾较静脉用药显效慢，对需迅速纠正低血钾的患者治疗效果尚不肯定。

　　4.4  补钾浓度  钾离子是致痛因子,氯化钾输入体内后,除自身的物理刺激易引起静脉炎外,还可引起体内神经介质如肾上腺素、5羟色胺等物质不同程度的升高,诱发疼痛反射，疼痛的发生和单位时间内流经血管的钾离子数目呈正相关［7］。高浓度补钾多选择中心静脉,同时做好深静脉置管的护理,防止脱落引起周围渗漏以及局部感染。传统的静脉补钾有浓度和速度的限制,每1 000 ml液体中含钾量不超过40 mmol(相当于氯化钾3 g),溶液应缓慢滴注,输入钾量控制在20 mmol/h以下［8］。补钾浓度＞0.4%时,称为高浓度补钾［9］，高浓度补钾可选用不同的补钾浓度,成人为6‰～20‰,高浓度可至30‰,小儿为4.5‰左右，高浓度补钾每次配制量不宜超过1.5 g,每日总量10～15 g［10］。

　　4.5  补钾速度  高钾液体要严格控制速度,否则可使单位时间内输入的钾过多,细胞外钾浓度突然升高,细胞内外钾比例失调,引起心肌传导阻滞甚至停搏，高浓度补钾应使用电子输液泵和微量泵由中心静脉输入，它推注药物具有缓慢、均匀、量微、易控制等特点,打破了过去钾盐不能推注的禁区。一般小儿以0.2～0.5 mmol/（kg·h）的速度补充,成人不得超过20 mmol/h,低钾伴有室性心律失常者补钾量可增加至40 mmol/h。叶承志等［11］报告,严重低血钾引起心律失常或呼吸肌麻痹而危及生命时,补钾量可达3.0～7.5 g/h。一般先补缺钾量的一半,复查后决定继续补钾量,并根据血清钾及尿量调整补钾液的浓度。康白云等［12］使用100 ml生理盐水加氯化钾配成1%～5%浓度的液体,以注射泵经中心静脉,按0.3～0.5 mmol/（kg·h）的速度进行补钾,多数患者可在2～5 h内纠正缺钾,通常以1∶1的比例根据血清钾的水平将10%氯化钾10～20 ml加等量生理盐水在1 h之内泵完［13］。补钾后血清钾上升不明显者，及时报告医生，根据医嘱在补钾的同时给硫酸镁1～2 g，对提高血清钾有一定帮助［14］。

　　5  高浓度补钾的监测

　　5.1  血清钾动态监测  补钾尤其是高浓度超常规补钾,严密的监测是确保安全的必要条件,低血钾可引起神经肌肉系统、胃肠道系统、中枢神经系统的改变,患者出现表情淡漠、无力、腹胀等症状，早期常被药物等影响因素所掩盖不易被发现。因此，重要的指标是血清钾的监测，手术患者返回即测血钾浓度,并在补钾过程中随时检测其变化,每2～4 h化验1次血钾,或每输完一组高浓度钾后复查1次血钾。如采集动脉血标本检测血钾浓度时动作要轻稳,以防血细胞破裂影响检查结果的准确性。血标本要及时送检,放置过久,细胞缺氧,细胞壁通透性改变,钾由细胞内向细胞外转移,可导致血清钾升高［15］。

　　5.2  持续心电监护  钾离子紊乱心脏受累的主要表现为传导和节律异常。心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况，低血钾主要表现为T波低平、双向或伴有U波,QT间期延长,TU融合。轻度高血钾时心电图无异常表现,中度高血钾(6.5～7.5 mmol/L)时,心电图示T波高尖,严重高血钾时出现P波消失、QRS波变宽、心室律不整等严重心律失常表现［16，17］，疑有高血钾时,应及时减量或停止补钾,必要时可给予对症治疗。

　　5.3  血气分析监测  根据血气分析判断有无酸碱失衡,通常血pH值每上升0.1就有0.1～1.0 mmol钾离子转移至细胞内。若存在碱中毒,则碱中毒纠正后低钾亦可纠正,若酸中毒合并低血钾,应在纠正酸中毒前补足钾,防止血pH值升高后,钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。

　　5.4  尿量监测  体外循环术后患者易发生肾功能不全,尿量的监测不仅有助于监测肾功能的状态,而且可用来指导补钾。尿少或肾功能不全者不宜采用高浓度补钾,以防导致高钾血症；尿量过多排出的钾多,单位时间内经尿排出的钾大于经静脉补充的钾,因此对补钾不利。补钾期间尿量≥ 40 ml/h属安全范围,尿量<1 ml/（kg·h）时,要遵医嘱给予利尿剂［18］。

　　5.5  补钾静脉通道监护  做好深静脉置管的护理,防止脱落、周围渗漏及局部感染，严格执行操作程序,防止误操作。如发现液体外渗,应重新更换穿刺部位,局部用硫酸镁湿敷,防止组织坏死。
   
　　综上所述,由于体外循环心脏手术多种因素的影响，常导致术后出现低钾血症,临床高浓度补钾治疗可迅速纠正低血钾且符合心脏术后限制液体入量的要求，只要严密动态监测患者血清钾、心电图、血气分析及尿量等,及时调整补钾的浓度、速度和量,高浓度补钾治疗是安全有效的。

【参考文献】
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　　3 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003.146.

　　4 苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民卫生出版社,1996.549550.

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作者：刘洪君 许占英

作者单位：014010 包头 内蒙古医学院第三附属医院