食管贲门癌术后早期肠内营养的临床应用

 【关键词】  食管贲门癌　营养　肠道

　　食管贲门癌术后肠内营养(EN)的应用越来越引起广大普胸外科临床医师的重视,直接向肠道提供营养物质,不仅可满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道的完整性，这对于食管贲门癌术后病人的恢复、减少术后感染性并发症的发生具有重要的意义。近几年，随着人们对“肠道是外科应激的中心器官”以及“肠源性感染”的深入认识，EN尤其是早期肠内营养(EEN)的开展更引起人们的关注。本文就食管贲门癌术后EEN的可行性、开始时间、制剂的选择及给予途径、对代谢的影响等作如下综述。

　　1创伤和手术后机体代谢及营养变化

　　手术和创伤导致人体广泛的病理生理变化，通常称为急性期反应(APR)，APR 由各种不同的刺激物所激活，如手术、组织损伤、组织局部缺血及再灌注、血流动力学障碍等。APR的主要特征为激素的异常释放，即分解代谢类激素分泌增加，而合成代谢类激素分泌减少，由此产生代谢失衡。创伤程度较小的简单手术不引起机体明显的代谢改变，对营养状态的影响亦不大，一般也无需给予特殊的营养治疗。但是，创伤程度较大的复杂手术或有严重病损的患者，APR较强烈并持续相当一段时间，从而会产生显著且持续的代谢改变，以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征。动物实验和人体的对照研究表明，EEN可能会减轻这种内分泌和代谢反应［1］。

　　2食管贲门癌术后EEN的可行性

　　一般认为手术后受麻醉和手术创伤的影响，阻碍小肠对营养物质的吸收，肠功能的恢复需3 d左右，其恢复的标志多是肛门排气。然而肛门排气和肠鸣音的恢复均是胃肠道功能恢复不确定的标志，以此决定开始EN常延迟EN的开始时间，并导致肠道粘膜形态和功能的变化［2］。现代胃肠动力学认为胃肠动力恢复的标准为胃肠移行性复合运动波(MMC)的出现，并证实腹部中等手术后6 h内即可测得MMC。动物和临床实验证明［3］，剖腹术后动力抑制主要影响胃和结肠，小肠蠕动功能术后4～8 h即恢复正常，其吸收功能即使在无蠕动的情况下亦存在，术后24 h内给予EN可以很好耐受，营养物质可以正常吸收。研究证实［4,5］EN较静脉营养能更好地改善食管癌患者术后机体的营养状况，增强机体免疫力，降低感染的发生率，更好地降低手术后机体的高分解状态，促进机体的恢复，进而有效地提高患者手术后的生活质量，降低住院费用。目前多数学者认为术后EEN有助于促进机体恢复，提高免疫力，降低吻合口瘘的发生。

　　3食管贲门癌术后EEN开始时间

　　既往认为外科手术由于创伤和麻醉会有持续3 d左右的肠麻痹，因而阻碍了小肠对营养物质的吸收，因此要待肠动力恢复、肛门排气后才能开始进食。而近年来研究表明，EEN可以提供肠粘膜局部营养物质，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠结构和功能的完整性［6］。林桦等［7］经临床实践证实，EN开始的时间愈早，其效果愈好。黄东平等［8］研究表明，小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即可恢复，术后6～12 h小肠就能接受营养物质的输入。因此在血液动力学稳定的前提下，对大手术严重创伤患者，理想的EEN可于术后24 h内开始。有学者研究认为术后EEN是可行且安全的［9,10］，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。积极地进行EEN，可有效保持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，对阻止菌群失调所致的肠源性感染起着重要作用。

　　4食管贲门癌EEN制剂的选择及给予途径

　　按EN制剂在体外预消化的程度和功能基本分为5大类 ：（1）口服补充性饮食，如康全饮、爱伦多等；（2）部分预消化多聚体性饮食(polymeric)，如能全素、安素、瑞素等；（3）预消化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素)，如百普素，百普力等；（4）特殊疾病饮食，如心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭及某些代谢缺陷症专用膳食等；（5）特殊性饮食，如添加谷氨酰胺（Gin）、精氨酸（Arg）、ω3脂肪酸（ω3PUFA）、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食（如瑞先、士强等）。部分预消化多聚体EN制剂在临床上为广泛地被应用于胃肠道功能正常或接近正常但需管饲喂养进行EN支持的病人。预消化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素)主要适用于胃肠功能障碍的病人，其氮源也为水解蛋白短肽或游离氨基酸单体，碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精或双糖或单糖提供，脂肪可由长链脂肪酸及中链脂肪酸共同提供，以及必须的电解质及微量元素。针对特殊疾病的EN 制剂尚待进一步研究［11］。EN时胃肠途径的建立应接近自然与无创的方式，国内目前对食管癌术后EN养主要采用经鼻肠管和经空肠造口两种方式，前者比较符合自然与无创的要求，操作较为简单，容易推广，适用于需要短期EN的患者，留置时间可达1个月；后者为有创性，有合并空肠造口漏、肠梗阻等风险，在开左胸手术条件下操作不方便，一般适用于需要长期EN的患者。由于食管癌患者术后禁食时间相对较短，选择鼻肠管比空肠造口更为有利，更易施行［12］。

　　5食管贲门癌术后EEN对机体代谢的影响

　　手术、创伤后肠道结构和功能与机体代谢状态密切相关。EEN使肠腔内的营养物质具有局部的营养作用，刺激肠粘膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道粘膜结构和功能的完整性，特别是在分解代谢亢进的早期，各氨酰胺和食物纤维为胃肠道提供必要的能量，而Arg和ω3PUFA可以对某些免疫活性细胞产生有益的作用。Phillipc等［13］研究证实，与标准饮食相比，增加Arg、RNA核苷酸和ω3PUFA的EEN能明显地改善食管贲门癌手术病人的免疫功能、代谢和临床疗效(住院时间缩短了22％)。Steven［14］将29例上消化道恶性肿瘤手术病人随机分为EEN组和静脉输注组，5 d后接受EEN病人的呼吸商和胰岛素水平明显升高，游离脂肪酸则明显低于对照组，显示EEN在改善正氮平衡的同时降低脂肪的氧化作用和整个人体蛋白的分解代谢。动物实验证明［15］，创伤早期给予EN可以提高皮肤伤口的张力强度，并增加胶原的沉积，促进皮肤伤口的愈合。应用EEN者其吻合口破裂压力较肠外营养（PN）大20%，吻合口组织中不溶性胶原含量比PN组多17.9%，蛋白质多12.4%，吻合口处I、Ⅲ型胶原的基因转录较PN组明显活跃，表明EEN有促进吻合口愈合的作用并且可以在胶原代谢的多个水平上表现出来。肠道吻合口的机械强度主要取决于粘膜下层的胶原纤维网状结构的形成，其中不溶性胶原有较多的交联并且具有抗溶解的能力，其机制还不完全清楚，可能与EN胃肠道粘膜的营养作用、降低组织蛋白酶活性有关。EN可直接营养平滑肌细胞和成纤维细胞，这些细胞在吻合口处的胶原合成中表现活跃。Braga等［16］对650例胃切除的患者给予EEN，无1例发生瘘，表明EEN对吻合口的愈合无不利影响。另有临床实验证实EEN对吻合口不是危险因素，相反有利于吻合口愈合，动物实验发现［17］EEN可提高小鼠肠吻合口破裂压力，同时血肿瘤坏死因子α（TNFα）水平明显降低，后者可抑制胶原基因表达，提高胶原酶的活性从而影响伤口愈合。术后早期EN和PN吻合口裂开的危险分别为2%～7%和1%～25%。Rokyta等［18］研究表明,在循环功能损害的患者中，EEN可以增加肠道血液供应，保持其结构和功能的完整。EEN对小肠粘膜有局部营养作用，能刺激肠粘膜上皮生长，促进胃肠激素的分泌［19］。目前EN研究的热点是特殊营养素在调节创伤后代谢和免疫反应中的作用，这些特殊的营养素被定义为免疫增强型营养(IEDs),主要有Gin、Arg、ω3 PUFA等。癌症患者手术后细胞和体液免疫功能均受到损害，不利于术后恢复。IEDs对免疫系统有药理学作用，可提高机体免疫防御功能。研究发现，术后IEDs可升高外周成熟总淋巴细胞、T淋巴细胞、T辅助细胞、自然杀伤（NK）细胞，从而影响总体的免疫功能。IEDs还降低白细胞介素2（IL2）和TNF水平，提示全身炎症水平较低［20］。Rayes等［21］发现在EN中添加纤维和乳酸杆菌可以显著降低术后感染性并发症，机制为纤维在大肠内的分解产物对粘膜的营养和降低通透性，以及非致病的乳酸杆菌对致病菌生长的抑制。因此，提倡EN不能单纯看作是一个选择营养支持途径的问题，而是应从维持肠道功能的完整性和防止内源性感染的角度来认真看待。综上所述，食管贲门癌术后EEN已为大多数学者所接受，EN支持不仅可给机体提供必需的营养物质，满足人体的生理需要，而且安全可行，在营养全身的同时也给肠道本身提供了营养物质，维护肠道粘膜屏障结构和功能的完整性，抑制肠道细菌易位，使术后感染性并发症的发生率下降，因而在临床上似有广阔的应用前景。目前对EEN的研究多数样本量小，营养输入量参差不齐，而且并未考虑手术种类的多样性和麻醉的影响，今后尚需系统研究阐明手术技术和术前处理水平的提高，并进一步研究EEN能否总体降低术后并发症和病死率。

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作者：孙清超综述张铸审校

作者单位：新疆医科大学附属医院胸外科， 新疆乌鲁木齐830011