胆囊结石术中胆总管探查阴性15例临床分析

【关键词】  胆囊结石·胆总管

    　　为了避免胆道手术中不必要的胆总管探查，提高探查的阳性率，对2000年6月—2007年1月在我院因胆囊结石行胆囊切除，而术中胆总管探查阴性的15例患者病例资料分析如下。

    1　资料与方法

    1.1　 一般资料　2000年6月—2007年1月云南省鲁甸县人民医院对胆囊结石行胆囊切除的患者中，术中胆总管探查阴性15例，其中男4 例，女11例，年龄28～72岁，中位年龄42岁。主要临床表现：上腹疼痛13例，伴畏寒、发热（38.0 ～39.8 ℃）6例；皮肤黄染、尿黄3例；术前体征为皮肤巩膜黄染8 例，其中5例既往有反复腹痛、黄疸病史，2例胰腺炎病史。发病时间为1周～8年，平均2.5年。B超检查均为胆囊结石及胆总管扩张（内径1.0～2.5 cm），其中提示胆总管结石13例，胆道蛔虫2例，合并胰腺轻度水肿2例。总胆红素升高8例，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）升高5 例，ALT及AST升高4 例，2例合并血尿淀粉酶升高。

    1.2　治疗方法  急诊手术1例，择期手术14例。本组病例均有胆总管探查的指征，但术中胆总管探查结果均为阴性，即：未发现结石、蛔虫及包块，胆总管远端通畅，冲洗胆道，放置T管及肝下引流管，其中6例术后5～12 d出现T管中胆汁明显增多（24 h为1 200～2 500 mL）T管造影提示胆总管远端梗阻，怀疑是结石或胆汁沉渣，经利胆（硫酸镁）、解痉（654-2或阿托品）、用温盐水（37.0 ～38.0 ℃）冲洗胆道等处理。

    2　结果

    　　15例均治愈，其中胆总管远端梗阻的6例患者，经保守治疗3～7 d后，T管中胆汁明显减少，再行T管造影无残余结石，胆道通畅，住院时间3～5周，拔T 管时间18～72 d。12例随访3个月～2年，无黄疸及再发结石，肝功能恢复良好。

    3　讨论

    3.1　胆总管探查的适应证及其探查阴性的原因　　　胆总管探查的适应证为：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现及病史；术中扪及胆总管内结石，蛔虫或包块；反复出现腹痛、黄疸和发热；胆囊结石小，通过胆囊管进入胆总管；胆总管壁相对增厚且增粗＞1.0 cm者；有胆源性胰腺炎病史或表现。

    　　本组15例有胆总管探查的适应证而探查阴性，有以下几个方面的原因：1）B超对胆总管病变的诊断准确率约为78%［１］，胆囊颈部结石、淋巴结钙化、瘢痕等回声增强，在解剖上与肝外胆管很密切，易误诊为胆总管结石；2）当胆总管扩张到一定程度时肝胰管壸腹被动扩张，加之上方压力的冲击，使结石突然掉入十二指肠；3）有关资料表明：胆囊结石合并胆总管扩张的疾病中，不明原因引起的胆总管扩张占梗阻性胆管病变的首位［2］；4）胆总管下段结石的患者，麻醉后Oddi括约肌松驰或胆囊切除术中挤压、刺激胆总管，结石进入十二指肠；5）胆囊颈管结石嵌顿或肿大胆囊压迫胆管或反复炎症致胆囊三角区瘢痕粘连压迫胆管引起阻塞性黄疸；6）带菌蛔虫进入胆管，引起胆管炎症，导致胆管扩张（指带菌蛔虫进入后所致慢性胆总管扩张）；7）胆囊内小结石能进入胆总管，可刺激Oddi括约肌痉挛、炎症、水肿致短暂的阻塞性黄疸或诱发胰腺炎。

    3.2　避免盲目探查胆总管　胆总管探查并不是毫无并发症的，手术风险明显高于单纯胆囊切除术，术中取石钳和探条反复探查，可能损伤Oddi括约肌形成假道，术后胆管可能狭窄、瘘道形成，缝线异物可引起胆总管结石复发，诱发胰腺炎。但如果术中遗漏胆总管病变，术后症状不能缓解，常需要再次手术。

    　　为了避免胆总管探查阴性的发生，本研究的体会是1）术前详细询问病史，术中在探查胆总管前仔细触摸胆总管，有条件者同时进行术中胆道造影，急诊手术更应行该项检查，如无结石且胆总管远端通畅，可能为不明原因的胆总管扩张，尽量不作胆总管探查；2）对择期手术者，手术当天再复查B超，了解胆总管结石及胆总管变化情况，如未发现结石，无胆管梗阻表现，可能结石已进入肠道。但由于消化道气体的干扰，B超对胆总管下段结石检查的准确性受到影响，MRCP（磁共振胆胰管成像）对胆总管结石的定位诊断准确率可达［３-4］。对术前拟定作胆总管探查的患者，可到有条件的医院作MRCP检查，能提高胆总管探查的阳性率。

    3.3　术后胆总管远端梗阻的处理　本组6 例术后出现胆总管远端梗阻，可能为血凝块、胆道黏液瘤分泌物、胆道残余结石或胆汁沉渣所致，有条件者应术中作胆道造影或胆道镜检查，若发现结石立即取出，可减少术后胆道梗阻的发生率，但由于条件所限，本组病例未作该项检查。我们采用硫酸镁利胆，654-2或阿托品解痉，温盐水冲洗胆道等措施，避免Oddi括约肌痉挛解除胆道梗阻，6 例患者经上述处理后，效果满意。

【参考文献】
  [1] 石景森，王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2003:275-276.

[2] 路新中，吴保安，王景荣，等.胆囊结石合并胆总管扩张的诊疗探讨[J].中国普通外科杂志，2005，14（1）：65-66.

[3] Barish MA, Yucel Ek, Ferrucci JT, et al. Magnetic resonance Cholangiopancreatography[J]. NEJM,1999，341（3）：258-264.

[4] 张伟，邵广瑞，宋磊,等.肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值[J].中国现代普通外科进展，2006，9（5）：296-299.

作者：杨贵银1　张乾先1　马敏波1　　李春义1　王昆华2　孙念峰3

作者单位：云南省鲁甸县人民医院　普外科　（云南　鲁甸　657100）