妊娠急性脂肪肝并发多脏器功能衰竭的护理

作者：叶崎　邬菊英

作者单位：310014浙江杭州，杭州市第六人民医院

【关键词】  妊娠急性脂肪肝

    妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病。它起病急、病死率高，常发生弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭等严重并发症，是妊娠后期或产褥早期的致命性疾病，母婴病死率可高达80% ［1］ 。我院收治了9例妊娠急性脂肪肝合并多脏器功能衰竭的患者，经积极抢救治疗，精心护理均出院，现将护理体会报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料 杭州市第六人民医院2004年7月至2006年7月收治9例妊娠急性脂肪肝合并多脏器功能衰竭患者，年龄24岁～35岁，均为初产妇，妊娠期32周～39周不等，3例为双胎妊娠。

    1.2临床表现 9例患者孕晚期出现恶心、呕吐、乏力、食欲下降、腹胀、黄疸及肝功能损害。院外行剖宫产术后出现不同程度的肝性脑病，腹胀加重、黄疸升高，似“妊娠急性脂肪肝”收治入院，其中1例出现成人呼吸窘迫综合征，2例创口严重感染。

    1.3实验室检查 患者入院时均出现多脏器功能损害，包括肝肾功能损害、水电解质紊乱和凝血功能障碍，白细胞异常升高达（18.6～31）×10 9 /L，血小板明显下降，凝血酶原时间均明显延长（平均24s）。其中1例出现外周血红细胞和网织红细胞持续下降，骨髓象系“纯红再障”;3例3p试验阳性，血胆红素升高平均达298.7μmol/L，以直接胆红素升高为主。

    2护理

    2.1严密观察病情变化 由专人护理，24h心电图、血压、血氧饱和度和体温等监测，所有监测指标均根据病情设上下限，护士详细了解病情，每小时记录生命体征、尿量、吸氧浓度及用药情况。密切观察重肝并发症的先兆症状，每2～4h评估记录1次，及时发现问题，采取相应措施。

    2.2争取病人及家属的配合 实施血浆置换术治 疗的费用较昂贵，而且需要治疗多次，患者及家属对其治疗的安全性和疗效性持怀疑态度。在治疗前，向患者及家属解释血浆置换的作用、效果和费用，解除疑虑。在治疗过程中，保持环境安静和患者体位舒适。护士在护理操作时，既要娴熟有序又要体现人文关怀，增强患者的安全感和信任感，必要时向患者简要地讲解置换过程的相关原理。在血浆置换过程中注意观察穿刺部位有无渗血、肿胀以及仪器显示的各项指标的变化。可让病人或家属查看置换出来的废弃血浆，并予以讲解血浆置换的意义，使病人获得更直观的认识，从而增强康复的信心。

    2.3出血的观察和护理患者肝功能损害严重，凝血因子合成障碍，因此抽血时要注意标本是否高凝，穿刺针眼是否出血不止或出现皮下淤血。要严密监测凝血时间和凝血酶原时间、纤维蛋白原等，及时送检并迅速反馈结果，以指导体外循环时肝素的用量。

    2.4肾功能不全的护理因产后出血，有效循环血容量不足易导致急性肾功能衰竭。本文有6例出现少尿无尿，急性氮质血症。应严密监测生命体征、中心静脉压，留置导尿，每小时记录尿量，随时复查电解质，观察有无高血钾征兆。

    2.5感染的预防AFLP患者抵抗力低，易并发各种感染。严格限制监护室内探视，保证患者充足的休息和睡眠，同时减少感染机会。严格无菌操作，保持切口敷料干燥。做好口腔护理、会阴护理。观察切口、肺部、产褥感染征象，每4h1次测量体温，定期复查血常规。本文2例患者有大量腹水，腹水经常从切口渗出，还伴有少量血液，对切口愈合影响较大。为了防止伤口感染，我们经常检查渗液情况，并准备了大量的无菌棉垫以备必要时覆盖，同时外用腹带加压包扎，每天两次用雷凡奴尔清洗伤口，一旦敷料渗透予以及时更换。待腹水减少后，经过清创再缝合，后伤口得以。为了防止肺部感染，护士指导患者进行有效咳嗽、咳痰和定时肺部叩打，以利于痰液清除。

    2.6用药护理保肝、利尿、止血、抗肝昏迷、改善微循环、使用白蛋白和血浆等是AFLP的治疗措施。尤其在输注大量的血浆、人血白蛋白、静脉用丙种球蛋白、凝血酶原复合物和纤维蛋白原时，护士要熟知各种药物的作用和副作用，根据配伍禁忌排列用药顺序。监测中心静脉压，及时调整输血输液速度。严格执行查对制度，并密切观察不良反应。

    2.7气道护理经口气管插管术后，患者不能用语言表达自己的想法，往往会表现出恐惧和无奈，因此患者渴望能通过一定方式来明确表述对日常生活的需求和病情的主诉。我们通过细心观察患者的眼神、面部表情和肢体活动，使用手势语、书面文字等表达方式与患者沟通，了解掌握患者的不适、疑问和需求，教会患者如何随呼吸机进行呼吸，避免人机对抗而致无效通气。

    2.8精神支持患者剖宫产后，由于伤口疼痛、肝炎病情重、腹胀，同时进行人工肝治疗，穿刺部位较长时间制动等，产妇消耗了极大的精力、体力，极易引起情绪波动。其中1例患者及家属曾打算放弃治疗，我们进行了耐心的劝说，告诉患者，她的女儿正在热切期盼她回家，用亲情唤起她对生存的渴望和生命的热爱，从而恢复继续治疗的信心。同时我们也积极地治疗和抢救，仔细听取患者的主诉，协助按摩受压部位，以减轻患者的不适感，终使患者康复出院。

    3讨论

    AFLP是妊娠特有疾病，多见于妊娠32周～36周，常合并妊高征，病因及发病机理尚未阐明。有学者认为  ［2］ ，其发生与妊娠晚期体内激素水平变化有关，妊娠可使体内雌激素等明显增加，使脂肪酸代谢发生障碍，导致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾脏、脑 等器官，而造成多脏器损伤。病理特征为肝细胞内含有大量脂肪微囊泡。早期诊断治疗，及时终止妊娠是改善AFLP预后的关键。

    AFLP早期可无症状，孕妇常主诉恶心呕吐，上腹部不适，可伴黄疸及上腹部疼痛，继而黄疸迅速加深并出现腹水。导致不同程度的肝功能衰竭、凝血因子合成不足、弥散性血管内凝血和肝性脑病。本文9例患者就诊后，及时终止妊娠，仍出现多脏器功能衰竭。其中1例有继发性“纯红再障”，是一种少见的并发症，其特点是贫血显著，白细胞和血小板正常，骨髓中红细胞系统极度减少。发生获得性“纯红再障”，病毒是常见的感染源。此外，尚见于病毒性肝炎和某些药物诱发。因此对于重型AFLP患者给予完善的生命支持和系统监护相当重要。给予大量新鲜血浆和白蛋白等，可帮助患者度过危险期。非生物型人工肝支持系统可以清除自身抗体，纠正肝衰竭，对治疗AFLP合并继发性“纯红再障”也非常有效。

    护士既要擅长重症肝炎专科护理，又要掌握妇产科护理的理论与技术，并运用现代护理监护设备，才能对妊娠急性脂肪肝并发多脏器功能衰竭患者实施良好的护理。9例患者均好转出院，充分证实密切观察和全面细致的护理，对预防并发症，提高AFLP患者生存率起到了积极的作用。

【参考文献】
  1洪水玲，裘岚，朱浩琴.妊娠急性脂肪肝患者的护理［J］. 中华护理杂志，2004，39（10）:763.

2余江，徐兵.妊娠急性脂肪肝六例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37（6）:363-364.