黏膜下2种注射液在大肠腺瘤微创治疗中的应用

作者：单清

作者单位：(江苏省扬州市人民医院，江苏 扬州 225001)

摘要】  目的：探讨黏膜下注射液中加用肾上腺素与单纯使用生理盐水作为黏膜下注射液2种不同方法，在大肠腺瘤内镜治疗中的疗效和安全性方面的差异。方法：在结肠镜下治疗大肠腺瘤时，采用随机对照设计，设试验组和对照组，分别使用生理盐水和肾上腺素生理盐水（1∶20 000）2种注射液进行黏膜下注射后切除病灶，在疗效和并发症方面进行对比研究。结果：通过研究发现，黏膜下2种注射液都可以有效地减少创面出血且治疗效果确切，试验组和对照组无出血率分别为88.52%和85.00%，组间比较无统计学差异(P＞0.05)。结论：在大肠腺瘤的内镜治疗中单纯使用生理盐水作为黏膜下注射液，既能有效地预防穿孔，又能减少出血情况，尚可避免肾上腺素的并发症，可以取代肾上腺素生理盐水。

【关键词】  大肠腺瘤；注射；生理盐水；肾上腺素；内窥镜检查，胃肠道

　　Application of two submucous injections in management of colonal adenoma

　　SHAN Qing

　　(First Yangzhou City's Hospital, Yangzhou Jiangsu 225001,P.R.of chin)

　　［ABSTRACT］ ob[x]jective: To investigate the differences of curative effect and safety of submucous injections added adnephrin or normal sodium separately in therapeutic endoscopy of colonal adenoma. Methods: Patients with colonal adenoma were divided into experimental group and control group randomly, under colonoscope, normal sodium and adnephrin combined with normal sodium (1∶20000) was injected submucosally respectively，then colonal adenoma was resected. Therapeutic effect and complication were compared. Results: Two injections were both effective on reducing bleeding in treating colonal adenoma under colonoscope. The rate of nonhaemorrhage was 88.52% and 85.00% respectively, and no statistic difference. Conclusion: Normal sudiom injected submucous colonal adenoma under therapeutic endoscopy can prevent tresis effectively and reduce bleeding and avoid the complications of adnephrin. Normal sodium can be a substitution of normal sodium and adnephrin.
   
　　［KEY WORDS］ Colonal adenoma; Injection; Normal saline; Adnephrin; Endoscopy, gastrointestinal tract.

　　由于大肠腺瘤与大肠癌的密切关系，及时治疗成了预防腺瘤癌变的有效措施。微创技术的进展为内镜下切除息肉提供了有力的武器。本文通过生理盐水与生理盐水+肾上腺素黏膜下2种注射液在大肠腺瘤内镜下治疗中对比研究，探讨两者之间在电切电凝治疗后出血方面差异性以及两者安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　从2005年1月～2006年12月，我院应用结肠镜下治疗大肠腺瘤52例，共121枚腺瘤。其中男性34例，女性18例，年龄28～67岁，平均(46.6±4.3)岁。腺瘤大小、数目与部位关系见表1。

　　表1 腺瘤大小、数目与部位关系（略）

　　所有病例均为≥10 mm广基息肉患者，在治疗前先在结肠镜下取息肉组织检查，病理学诊断为大肠腺瘤，排除大肠癌，再择期进行腺瘤摘除术。

　　1.2 分组
   
　　本临床试验按腺瘤治疗枚数采用随机对照设计，试验组、对照组腺瘤治疗数分别为61枚和60枚；两组患者治疗前在症状、年龄、性别、出血时间和凝血功能等方面以及腺瘤部位、大小、数目等都相似（P＞0.05），两组间差异具可比性。

　　1.3 药物与器械
   
　　1∶20 000肾上腺素生理盐水，NM200 U注射针，SUD16U1型圈套器，APC300氩离子凝固器，Olympus CF240I电子结肠镜。

　　1.4 操作步骤
   
　　术前准备，所有患者均要检查血小板计数和出、凝血时间及心电图，其数值在正常范畴内者；禁食、禁水12 h，采用聚乙二醇-口服补盐液对患者进行肠道清洁。
   
　　进行治疗时，视野要清晰，病灶暴露要充分，提起征要阳性。操作过程中，首先进行黏膜下注射，从肛侧位于息肉基底部边缘2～3 mm进针，方向为病灶中心点，斜行进入。根据病灶大小决定注射量与注射点的多少，病灶10～15 mm，一点注射、3～4 mL注射量；病灶≥16 mm要多点注射，大注射剂量不超过10 mL，即可达到病变基底部明显隆起。试验组用生理盐水，对照组用1∶20 000肾上腺素生理盐水。黏膜下注射后实施治疗，10～20 mm则行圈套器电凝电切治疗，≥21 mm采用分块电凝电切治疗；所有被切除的病灶，如局部有出血，根据出血量大小采用APC和/或止血夹进一步治疗，大量出血者则手术治疗，以达到止血目的。

　　1.5 出血情况判断
   
　　无出血：电凝电切治疗后，被切除的病灶无出血现象；少量出血：电凝电切治疗后，被切除的病灶有渗血现象，使用APC治疗可立即止血；中量出血：电凝电切治疗后，被切除的病灶有较大出血，需要使用止血夹和APC同时治疗才可达到止血；大量出血：电凝电切治疗后，被切除的病灶出血汹涌，需要立即手术治疗才能可达到止血。

　　1.6 统计学分析
   
　　对其治疗过程中出血情况用 χ2 检验。

　　2 结果
 
　　在接受治疗的52例患者中，121枚腺瘤都被成功地摘除。对照组和试验组被切除的病灶出血情况见表2。试验组和对照组无出血率分别为88.52%和85.00%。即使有出血情况，立即采用APC或/和止血夹治疗，能及时有效地制止出血，无一例患者需要手术治疗。两组间比较出血情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　表2 两组黏膜下不同注射液出血情况比较（略）

　　注：两组比较P＞0.05。

　　安全性方面，所有病例在治疗过程中均未发生穿孔并发症，也无治疗部位疼痛、黏膜下积气出现。术后只有13例患者感觉轻度腹胀不适，采用肘膝位20～30 min，肛门排气后自行缓解。

　　3 讨论
   
　　目前，绝大多数学者认为大肠腺瘤是大肠癌的癌前病变［1］。随着大肠镜在临床上的广泛应用，为研究大肠腺瘤提供了有利条件，也为结肠镜下微创治疗腺瘤提供了有力的措施。如何大限度地减少微创治疗过程中的并发症穿孔与出血发生，已成为现在临床研究重点。本研究中，在进行内镜下治疗之前，先在黏膜下注射适量的液体，使病灶抬高，增加与肠壁的距离，呈提起征阳性，才给予电凝电切治疗。这既有利于区分病变组织是来自于黏膜层还是黏膜下层，又有利于用圈套器电凝电切进行治疗时减少热损伤的深度， 从而保证了内镜下治疗的安全性，终达到完全摘除腺瘤的目的。通过从治疗过程及术后并发症等方面对本治疗措施进行综合评估，证实了本治疗不但能够达到完整摘除腺瘤的目的，而且不损伤肠壁及深部组织，因此，术后患者无治疗部位疼痛表现，也无一例穿孔发生。
   
　　出血是内镜下电凝电切息肉切除的主要并发症之一。由于肾上腺素有收缩血管作用，可以预防术后即刻出血［2］；因此，在黏膜下注射液中加入肾上腺素已成为现在内镜下微创治疗腺瘤的常规。本文通过黏膜下注射单纯生理盐水与含肾上腺素的生理盐水对出血情况比较研究，发现两者都可以有效地减少创面出血，试验组和对照组无出血率分别为88.52%和85.00%，两组间比较无统计学上差异(P＞0.05)，说明在本临床试验中肾上腺素生理盐水液的止血效果并不优于单纯生理盐水作用。生理盐水的止血作用可能与其在局部机械压迫有关。肾上腺素在人体内既可兴奋心脏，又可收缩血管；如果在黏膜下注射肾上腺素剂量过大，就有可能出现不良反应，甚至有诱发室性心律失常之危险；因此，对伴有心血管疾病和高血压病患者禁止使用肾上腺素。根据本临床试验结果，用生理盐水作为黏膜下注射液，既能有效地预防穿孔，又能减少出血情况，尚可避免肾上腺素的并发症。
   
　　有少数患者感到腹胀不适，肛门排气后自行缓解，提示结肠镜下微创治疗过程中，结肠腔内存在有较多气体。在以后治疗操作过程中，要控制气体的吹入量，并在治疗结束后尽量抽吸结肠腔内气体，就可以避免这种不适症状发生。

【参考文献】
  　　1 项平，保志军.大肠疾病诊断与治疗进展［M］.上海：上海科学技术出版社，2005.91.

　　2 张毅，曾连招，严秀连.内镜黏膜剥离术在上消化道息肉、黏膜下肿瘤的临床疗效［J］.现代医药卫生，2005.21（16）：2171.