螺旋CT引导下细针经皮肺穿活检术的临床运用

作者：范承林，张巍，刘先军，李可

作者单位：武警四川总队医院 放射科，四川 乐山 614000

【摘要】  　　目的 探讨螺旋CT引导下细针抽吸式经皮肺穿刺活检的临床应用价值。方法 回顾性分析我科进行的125例经皮肺穿刺活检病例，均为肺内或胸壁单发或多发肿块。结果 125例患者穿刺成功125例，共穿刺130个肿块，明确诊断102例，其中肺鳞癌22例，肺腺癌45例，转移瘤5例，胸膜间皮瘤2例，淋巴瘤1例，肺吸虫病l例，肺内血肿l例，尘肺3例，肺错构瘤1例，炎性假瘤5例，结核瘤3例；13例未做病理分类，只报告查见癌细胞。穿刺活检总确诊率为81．6%，仅发生气胸7例。结论 螺旋CT引导下细针抽吸式经皮肺穿刺活检术操作简便、费用低廉、检出阳性率高，并发症少，是一种简便、安全实用的检查方法。

【关键词】  肺 细针 穿刺活检 螺旋CT

　　Clinical Application of Spiral CTGuided Transthoracic FineNeedle Aspiration Biopsy

　　Fan Chenglin, Zhang Wei, Liu Xianjun, Li Ke

　　(Department of Radiology, Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Leshan 614000, China)

　　Abstract： ob[x]jective  To discuss the clinical value of the application of computerized tomography (CT)guided transthoracic fineneedle aspiration biopsy. Methods  A total of 125 patients who had undergone CTguided transthoracic fineneedle aspiration biopsy were retrospectively reviewed. All the patients had one or more tumors either in the lungs or on the chest wall. Results  Aspiration was all successful. A total of 130 tumors were punctured. Positive diagnoses were made in 102 patients, of whom 22 were diagnosed as squamous cell carcinoma, 45 as adenocarcinoma of lung, 5 as me[x]tastatic tumors, 2 as mesothelioma of pleura, 1 as lymphoma, 1 as paragonimiasis, l as hematoma of lung, 3 as pneumoconiosis, 1 as hamartoma, 5 as inflammatory pseudotumor, 3 as tuberculoma, and 13 without pathologic classification (cancer cells were reported). The total rate of positive diagnosis was 81.6 percent. Among the 125 ones, only 7 suffered pneumothorax due to aspiration. Conclusion  The technique of CTguided transthoracic fineneedle aspiration biopsy is a safe and simple method of medical examination with low cost, few complications and high positive rate.

　　Key  words：  lung; transthoracic fineneedle biopsy; spiral computerized tomography

　　胸部病变复杂多样，特别是肺内孤立性结节，定性诊断比较困难。CT引导下经皮肺穿刺活检术在临床工作中运用日渐广泛[1]，许多肺内或胸膜、胸壁病变能得到及时准确的诊断，并取得病理学证据，为以后的治疗打下坚实的基础。现在较大的医院都采用活检枪进行活检，收费相对较高。我科一直采用细针抽吸式经皮肺穿刺活检术，费用低廉，并发症少，患者均能接受。如果肺内肿块较大，患者不愿意或不适宜手术，在穿刺活检病理证实后，可以进行穿刺消融治疗或植入放射性粒子，取得了较好的临床效果。

　　1  材料和方法

　　1．1  一般资料  选取我院2001年3月—2007年10月共做125例130个病灶经皮肺穿刺活检术，术前部分病例行纤支镜检查及查痰均呈阴性。本组男性83例，女性42例，年龄19～78岁，平均年龄54岁。肿块直径范围1．1 cm～12．0 cm，平均为3．8 cm。部分病灶为明确诊断，部分病灶为取得肿瘤的细胞类型为下一步治疗做准备。

　　1．2  仪器与方法  所有病灶均在东软螺旋CT扫描机上操作，使用6～9号(23～20 G)肺穿活检针。术前常规检查心电图，测定出、凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间。

　　排除严重肺气肿、严重感染、心电图重度异常等禁忌证；术前与患者交谈，介绍穿刺的必要性和简要步骤，消除患者的恐惧心理，尽量取得患者的配合，并对患者进行屏气训练，让患者掌握屏气的要领。根据术前的影像资料决定穿刺的体位，常规采取仰卧位或俯卧位，体表定位用自制的金属栅条(在胶布上每隔1 cm 粘贴一枚大头针，共10枚)。对于一些位于肩胛骨遮挡区域的病变，采取侧卧位等特殊体位；先用低剂量(如120 kV，35 mAs)、宽螺距CT扫描了解肿块的大小、形态，尽量选取肿块距胸壁近的点为穿刺点，并测量进针方向和深度，在条件允许的情况下，尽量采取水平或垂直进针，以减小穿刺时对角度估计的误差。对于较小的病灶尽量采用薄层扫描。在体表定位后，用龙胆紫标记，常规消毒、铺巾，2%的利多卡因局部麻醉，在患者屏息状态下将穿刺针穿刺至预定的深度，CT扫描确认针尖位于病灶之内后取材。根据病灶的大小和位置选用不同的活检针。对于3 cm 以下的远离胸膜的肺内结节，采用6号(23 G)或7号(22 G)带内芯穿刺针，30 ml 注射器带负压吸引，采用多点、多角度反复抽吸。>3 cm 的肿块，及紧贴胸壁的或胸壁本身的病变，采用8号(21 G)或9号(20 G)带内芯穿刺针穿刺，用50 ml 注射器带负压吸引，然后将穿刺抽取的内容物推至载玻片上，组织液涂片，拣出组织碎块用10%甲醛液固定。所有标本送病理科做组织学和细胞学检查。对于较复杂的病例，病理科和放射科联合读片，作出后诊断。术后常规CT扫描或胸部透视，了解有无气胸等并发症。

　　2  结果
    
　　本组125例，共穿刺130个肿块，成功130次，穿刺成功率。102例获得病理证实，恶性肿瘤87例，其中鳞癌22例，腺癌45例，转移瘤5例，淋巴瘤l例，胸膜间皮瘤2例，其中1例为局限性恶性胸膜间皮瘤，另1例为良性，13例未做病理分型，只报告查见癌细胞。良性肿块15例，肺吸虫病1例，肺内血肿1例，尘肺3例，肺错构瘤1例，炎性假瘤6例，结核瘤3例，穿刺活检总确诊率为81．6%。所有病例均经手术病理及随访证实，随访时间短5个月，长36个月。23例病理诊断阴性患者，有3例进行第2次穿刺，其中1例诊断肺癌；有12例抗感染治疗后复查，7例肿块缩小，诊断炎性假瘤；对诊断不明确的15例进行随访观察，短6月，长3年，其中有7例肿块长大，并出现远处转移，诊断为肺癌；其余8例肿块缩小或无明显变化。穿刺后有7例发生气胸，其中3例未做特殊处理，5～10 d 后自愈；有4例气胸量较大(肺组织压缩约30%～70%)，2例经抽气后肺组织基本复张，未做特殊处理；另2例经闭式引流后恢复。未发生肺内大出血、针道转移等并发症。

　　3  讨论
      
　　近年来，螺旋CT引导下经皮穿刺活检术对肺部或胸膜肿块的诊断及鉴别诊断越来越重要，且准确率较高，在临床运用日益广泛。现在较大型医院都采用活检枪进行操作，虽阳性率较高，但是费用较昂贵，对经济较困难地区的患者是一笔不小的开支，许多患者放弃了检查，延误了治疗，或采取了错误的治疗措施。我们采取细针抽吸活检术，费用低廉，能为大多数患者接受。我们在穿刺的过程中采取低剂量、宽螺距扫描，薄层重建的方法，大大降低了扫描的剂量，保护了患者，同时也保护了球管。高度怀疑肿瘤而病理呈阴性的患者，如果患者同意可以再次穿刺活检，不愿意穿刺的，嘱患者定期复查胸片或CT。对于空洞型肿块或有坏死的肿块，穿刺时选取空洞壁或肿块的实性部分，避免穿刺到坏死组织出现假阴性；术中穿过胸壁时有明显的落空感，当针尖进入肿块后明显有阻力，当穿刺针达到预定的深度未感觉到阻力时，应立即停止进针，CT扫描了解针尖位置，及时调整穿刺针的角度及深度；恶性肿块一般质地较硬；良性肿块特别是炎性假瘤，质地较软。我们穿刺的3例尘肺患者，双上肺各见一肿块，周围多发纤维化，穿刺时肿块质地较硬，抽出较多泥沙样及炭末样物质，触之有沙砾感。对于肩胛骨或肋骨庇护区肿块，采用侧卧位、左右前后斜位，使穿刺靶点距胸壁距离短，进针时损伤正常肺组织少；采用双上肢上抬、双手合抱于胸前、双上肢后伸并旋转、改变CT扫描架角度等，避开病灶骨骼庇护及避免损伤紧邻的心脏、大血管[2]。  或从上一肋间或下一肋间斜行穿刺，只要把握好穿刺的角度，还是比较容易穿刺。对于双肺多发肿块，如转移瘤、尘肺等，可以左右各选一个较大的及容易穿刺的肿块进行穿刺。穿刺时，一定要等一侧穿刺完成后证实无气胸才能穿刺另一侧，以免发生双侧气胸，危及患者生命。
    
　　采用细针经皮肺穿刺活检术的并发症较少，常见的是气胸和少量咯血或痰中带血，而大咯血、皮下气肿、针道肿瘤种植、纵隔气肿和空气栓塞[3]等几乎没有。本组病例未见由穿刺引发大咯血、肺内出血、纵隔及皮下气肿者，有7例发生气胸，气胸发生率5．6%，低于文献报道的10%～30%[4]，其中3例未做特殊处理，5～10 d 后自愈，有4例气胸量较大(肺组织压缩约30%～70%)，2例经抽气后肺复张，另2例经胸腔闭式引流后恢复。有3例患者术后3 d 内出现痰中带血，未做特殊处理，考虑可能为穿刺时损伤病灶周围小血管所致。临床经验表明肿块邻近胸壁、细针穿刺、穿刺次数少者气胸的发生率低，一旦取得适当组织后即可拔出穿刺针，尽量减少穿刺针在胸腔内的停留时间，也可减少气胸的发生[5]。术前详细阅读患者的影像资料，尽量避开肺大泡及局限性肺气肿。在穿刺的过程中除屏气时嘱患者平静呼吸，切忌咳嗽，尽量保持体位一致。操作轻柔、细致，切忌粗暴，可有效地减少或避免气胸的发生。气胸可在操作后立即或1 h  内出现，1h后再检查意义不大，故在穿刺后立即CT扫描或透视，观察1 h 后无气胸方可离开。嘱患者术后24 h 尽量卧床，不宜剧烈活动；平静呼吸，避免剧烈咳嗽，有心慌气促或甲、唇发绀等情况时，应马上到医院就诊。对于一些肿块较大，不适宜手术的患者，在经皮肺穿刺活检病理证实是恶性肿瘤后，沿穿刺的角度和方向，注入无水乙醇与碘油的混合液，或置入125I放射性粒子，取得了较好的临床效果。对于离心脏及大血管、肺门较近的病灶，应先进行增强扫描，了解肿块与毗邻心脏及血管的关系，以免肺门较近的病灶，应先进行增强扫描，了解肿块与毗邻心脏及血管的关系，以免误穿心脏或血管。   
    
　　总之，经胸片、CT或MRI检查难以定性的肺内或胸壁肿块，螺旋CT引导下细针经皮肺穿刺活检是一种微创、安全、准确的检查方法，操作简便，费用低廉，并发症少，能为大多数患者接受，对于临床定性诊断及治疗有极大的帮助。

【参考文献】
  　　[1] Caeta M，Russi EG，La Spada F，et al．Small bronchogenic carcinomas presenting as solitary pulmonary nodules.Dioptic approach guided by CTpositive bronchus sign[J]．Chest,1992,102(4):1167-1170．

　　[2] 文 星，晏正光，邸 玮，等．特殊体位在CT导引经皮肺穿活检术的临床引用研究[J]．临床军医杂志，2006，34(5)：590-592．

　　[3] Yeow KM，See LC，Lui K W，et al．Risk factorsfor pneumothorax and bleeding after CTguided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions[J]．J Vasc Interv Radiol,2001,12(11);1305-1312．

　　[4] 李成州，张电波，刘士远，等．直径<3 cm 肺部结节的CT引导经皮穿刺活检[J]．临床放射学杂志，1999，18(7)：427-430．

　　[5] 钟 淘，于红光，王 勇，等．CT引导下经皮肺穿活检术后气胸发生率的相关因素的分析[J]．中华放射学杂志，2007，41(11)：1232-1236．