钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的术后

　 　作者：黄穗翔,叶劲超,陈伟新 作者单位：广州市红十字会医院神经外科,510220

　　【摘要】目的 探讨慢性硬膜下血肿(CSDH)钻孔冲洗引流术后并发症发生的原因及防治措施。方法　对我科10年来因慢性硬膜下血肿(CSDH)用钻孔冲洗引流术(BHD)治疗的152例的患者临床资料进行回顾，对12例术后并发症结合文献进行分析。结果　本组152例中治愈140例，死亡0例,有12例术后出现并发症, 其中血肿腔渗血3例，癫痫发作3例，张力性气颅2例，脑挫裂伤2例，脑脊液漏2例。结论　针对CSDH术后发生并发症的原因,改进手术方法，早时对症处理,可有效预防并发症的发生,提高CSDH的治愈率。
　　【关键词】慢性硬膜下血肿,钻孔引流术,并发症
　　The anaIysis of Surgical Complications caused by Chronic Subdural Hematomas(CSDH) with Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID)

　　HUANG Sui-xiang Ye jing-chao CHEN Wei-xin et al. Departmentof Neurosurgery, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220.china

　　【Abstract】 ob[x]jective Analysis of Surgical Complications caused by Chronic Subdural Hematomas(CSDH) with Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID). Methods 152 cases with CSDH from Jan，2000 to Dec 2009 were reviewed，12 cases with postoperative complications were retrospectively analyized by reviewing medical literature. Results 140 cases with CSDH were cured, 0 cases of death. The complicaticns in 12 cases mainly include Hematoma cavity bleeding(3 cases), epileptic attack(3 cases)， intracranial tension pneumatosis(2 cases)，Cerebral contusion(2 cases), and cerebrospinal fluid leakage(2 cases). Conclusion Contrapose the causes of postoperative complications,improvement of surgical methods，symptomatic treatment in time, would effectively prevent the occurrence of complications,and improve the cure rate of CSDH

　　【Key Words】 Chronic subdural hematoma(CSDH) Burr holes irrigation and drainage(BHID) Complication

　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)好发于老年人,占颅内血肿的10%,硬脑膜下血肿的25%,其中双侧血肿发生率高达14%[1]。钻孔冲洗引流术(burr holes irrigation and drainage,BHID)方法简单、创伤小、疗效显著，治愈率高，是目前治疗慢性硬膜下血肿的方法。2000年1月～2009年12月我科对152例慢性硬膜下血肿行钻孔引术，效果良好,但其中12例出现并发症。现结合本组资料并参照文献,对并发症的防治进行分析。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般材料
　　本组病例共152例，其中男性96例，女性56例;年龄48～92岁，其中60岁以上112例;有明确外伤史117例，受伤至发病3周～5个月。无明确外伤史者，病史1周～2个月。
　　1.2 临床表现

　　头晕、头痛105例，恶心、呕吐62例,肢体乏力或麻木37例，肢体偏瘫13例，智能障碍或精神行为异常15例。
　　1.3 辅助检查
　　所有病例均经头颅CT或MRI检查。血肿部位和范围:单侧血肿121例,双侧血肿31例;血肿位于额颞叶12例、额顶叶17例、额颞顶叶123例。血肿呈低密度型16例,等密度型42例,混合密度型76例,高密度型18例，血肿量为50～180ml，平均86ml。单侧血肿均易存在中线结构移位，脑组织和侧脑室不同程度受压。
　　1.4 手术方法

　　根据头颅CT或MRI所见的血肿部位，选择血肿中心区作为钻孔点，手术在全麻下进行，病人仰卧位，头转向对侧。竖切口长约4cm，切开头皮后用乳突拉钩撑开，用磨钻磨出直径1.2～1.5cm骨孔，引流管出口的1/4圆周磨一宽约0.5cm斜向内的小骨槽，板障出血用骨蜡止住。电灼硬脑膜并“十”字切开，充分暴露血肿外膜，用尖刀挑开一小口，缓慢放出硬膜下积血，待压力降低后再扩大血肿外膜切口。12～14号橡胶导尿管前端加剪1～2个侧孔，沿着骨槽，紧贴硬膜下向血肿腔内送入4～5cm，如有阻力可稍改变方向送入。接上注射器轻轻回抽，确认管在血肿腔后，用等温生理盐水缓慢冲洗，至冲洗液清亮。后，将引流管置于骨槽上，血肿腔内留管长2～3cm，从切口后方切小口引出固定并夹闭。把血肿腔灌满生理盐水，用明胶海绵堵塞骨孔，逐层缝合切口。缝好切口后，引流管接无菌引流袋持续闭式外引流。双侧血肿者可对占位效应较重的一侧先行手术，后行对侧手术，手术方法同前。
　　1.5 术后处理

　　术后头低位,头多偏向患侧，不用脱水、利尿药物。每日静脉输入等渗液体2000～2500ml(其中生理盐水1500ml),以促进脑复张，将剩余陈旧性血液及积液引出,有利于血肿腔的闭合。术后24小时复查CT了解颅内情况。引流3～5天后,再复查CT，如颅内无明显积血、积气即可拔除引流管。
　　2 结果

　　全组患者均采用颅骨钻孔引流术，治愈140例，死亡0例。术后发生并发症12例，其中血肿腔渗血3例，癫痫发作3例，张力性气颅2例，脑挫裂伤2例，脑脊液漏2例。
　　3 讨论

　　3.1 血肿腔渗血

　　常见的渗血原因有: ①原血肿血凝块较多，冲洗不能清除,残留较多的纤维蛋白降解产物,使血肿内膜缓慢持续出血;②手术过程插入导管方法不当,导管穿过血肿内膜或者冲洗时水压过大损伤皮层小血管,引起出血;③血肿量大，颅内压高，术中减压过快致导静脉撕裂出血;④患者术前有服用抗凝药物或有凝血功能障碍性疾病。本组1例病人因血凝块较多不易引出，血肿腔内渗血，术后11小时再次手术。术中原管更换无菌引流管，在血肿腔前上缘加钻一孔置管引流，两管互换冲洗至冲洗液清亮，无血凝块为止。术后夹闭前管，后管引流。余2例渗血量不多，经及时发现后加用凝血药物及用生理盐水冲洗血肿腔后出血渐止，继续引流。以上病人复查CT见血肿引流效果满意，3例病人预后均良好。预防措施：(1)术前CT检查如CT值较高，应考虑做前后钻孔引流术。术中两管互换冲洗，尽可能将血凝块冲洗干净。(2)切开硬膜时，初始切口不要过大，要控制血肿排出速度，使颅内压缓慢下降，待压力降低后再扩大硬膜切口。(3)留置的引流管粗细要适中，据多年经验，以12～14号橡胶导尿管为宜。置管时动作需轻柔，如遇阻力，应改变方向或退管，以免误入脑组织内;(4)冲洗血肿腔时水压要低，可将20ml注射器活塞拔除后接于引流管上，保持10cm高度，不断向针筒内加生理盐水冲洗。(5)术前有服用抗凝药物的，如非病情紧急，停药72小时后再手术较为稳妥。
　　3.2 癫痫发作

　　术后引流管放置深度、部位，术后继发性颅内血肿和引流管刺激皮层运动中枢是引起术后癫痫发作的主要原因[2]。另外，张力性气颅，亦会刺激皮层运动中枢，诱发癫痫。本组共发生3例,术前均无癫痫发作病史。出现癫痫后立即静脉推注安定并口服苯妥英钠控制癫痫发作，发作停止后即复查头颅CT。1例患者发现引流管因脑复张而紧贴于颞叶上，该管较粗，质地较硬，拔管后再未出现癫痫。另2例可能与张力性气颅有关，排除积气并拔管后均无出现癫痫。以上病例随访1年，无出现癫痫发作。术后继发性癫痫的防治方法：(1)放置引流管位置应尽量避免位于运动区[3];(2)选择柔软的引流管,置管时动作应轻柔, 勿插入过深。(3)严格按照手术规程操作，减少术后出血、张力性气颅等并发症出现的机会。(4)一旦出现癫痫发作,除积极抗癫病治疗外,应尽快查明原因,消除引起癫痫发作的可能因素。
　　3.3 张力性气颅
　　引起张力性气颅的主要原因是由于血肿引流后颅内压下降，受压的脑组织尚未复位，空气进入血肿腔，如果气体较多，引起颅内压增高和脑受压，则为张力性气颅。本组共发生2例,分别在术后11及20小时出现头痛剧烈、恶心、烦躁等症状，复查CT见颅内大量积气，脑组织受压，中线有移位。通过调整头位,将管尖置于高位，经引流管抽气和继续引流后治愈。预防方法：(1)放淤血时不可过快，以免大量空气进入颅腔后难以排出;(2)缝合头皮前将钻孔处置于头颅高点,将血肿腔注满生理盐水,排出空气。排气后用明胶海绵严密堵塞骨孔;(3)分层严密缝合头皮，引流管在切口后方戳孔引出;(4)术后更换引流袋时，应先夹闭引流管，以防空气进入血肿腔。一旦发现张力性气颅,应该及早处理,可先试行调整引流管排出气体, 如症状不见缓解可行锥颅排气[4]。
　　3.4 脑挫裂伤

　　因引流管插入脑组织致挫裂伤。原因:(1)颅骨钻孔偏小,插入引流管时方向不易改变, 与脑表面几乎垂直，当使用的引流管较硬较粗时，极易通过血肿腔，穿破血肿包膜后误入脑内;(2)在处理多房分隔的血肿遇到阻力时盲目进管，误入脑组织。本组共发生2例，其中1例患者术后未出现明显异常症状,但复查CT时见引流管插入脑组织造成挫伤,拔出引流管并经积极治疗后好转出院。另1例术后出现运动性失语，对侧肢体偏瘫。复查头颅CT见引流管插入脑组织位置较深，脑组织挫伤形成局部小血肿。立即拔管，积极治疗脑内血肿，待血肿吸收后行针灸等康复治疗。三个月后复查见失语已基本改善，肢体偏瘫较前有明显改善。预防方法：(1)颅骨钻孔直径宜在1.2～1.5cm，引流管出口的1/4圆周磨一骨槽,有利于引流管顺颅骨弧度插入,不易折屈引流不畅及误伤脑组织。经此改进后，迄今未在出现脑挫裂伤病例;(2)引流管宜细、软, 在插入时易在血肿腔内改变方向,不致于误伤脑组织。(3)处理多房分隔的血肿遇到阻力时不要盲目进管，应贴着硬膜下旋转进管，有落空感时用注射器向管内注入生理盐水以验证引流管是否在血肿内,一旦遇有阻力即应警惕引流管是否误入脑组织内,需立即退管，并注意观察管端有否附着脑组织。(4)置管深度应适宜，以防插入过深而损伤脑组织。
　　3.5 脑脊液漏

　　本组共发生2例，表现为术后引流量150～300ml/天，引流液越来越清亮，性质如脑脊液。发生原因：(1)置管过程中损伤蛛网膜;(2)所选的引流管偏硬，术后病人如有烦躁，转头牵拉引流管，亦会损伤蛛网膜，使蛛网膜下腔与血肿腔相通，脑脊液外流。因此，术后引流量>200 ml/天时，应考虑脑脊液漏[5]。预防方法：(1)术中操作应轻柔，避免损伤蛛网膜;(2)术后病人要制动，较烦躁时可予镇静药物治疗。处理：(1)在床头将引流袋抬高约10～15cm，以免脑脊液流失过多造成颅内压偏低。(2)如脑脊液颜色逐日变淡，复查CT颅内无明显积血、积气，术后3～5天可拔除引流管，以免置管太久造成颅内感染。(3)拔管后，管口头皮需紧密缝合，以免发生切口漏。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2010.442.

　　[2] Chen CW， Kuo JR， Lin HJ， et al . Early postoperative seizures after burr-hole drainage for chronic subdural hematoma: correlation with brain CT findings[J].J Clin Neurosci, 2004, 11 (7) : 706-709.

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　　[5] 周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会[J]. 中华神经外科杂志，1998,5(14):315-316.