妇科盆腔术后深静脉血栓的诊治与预防

作者：胡晓榕 陈 衡 黄国诚 柳 红 彭碧玲 李育红

作者单位：广东医学院附属深圳福田人民医院妇产科, 广东 深圳 518033

【摘要】  目的 探讨妇科盆腔术后并发下肢深静脉血栓(DVT)的诊断治疗要点及预防措施。 方法　回顾性分析我院8例妇科DVT患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。 结果　辅助诊断方法以彩色多普勒血流显像为佳。治疗采用肝素或低分子肝素如速避凝抗凝治疗，均取得较好效果。全部病例确诊后即进行抗凝、溶栓治疗，血栓完全溶解1例，部分溶解7例，症状均明显改善，无肺栓塞发生。 结论 术前纠正贫血，术中操作精细、减轻对髂静脉及其属支的刺激，术后鼓励患者早期下床活动是预防深静脉形成的主要方法；对有高危因素者术后可考虑预防性抗凝治疗；早期诊断、及时进行抗凝、溶栓治疗对DVT有较好疗效。

【关键词】  血栓性静脉炎; 手术治疗; 预防

    Diagnosis,treatment and prevention of deep venous thrombosis after gynecologic operation

    HU Xiao-rong, CHEN Heng, HUANG Guo-cheng, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, The Fourth People’s Hospital, Shenzhen 518033, China

    【Abstract】　ob[x]jective　To describe the clinical essentials of deep venous thrombosis (DVT) after operation on pelvic and study how to choose the methods for the diagnosis, treatment and prevention of DVT.  Methods   The clinical characteristics, the methods of diagnosis, treatment and prevention of 8 cases with DVT were analyzed retrospectively.

    Results　Colour-code Doppler ultrasonography was the best choice to diagnose DVT. Heparin or low molecule weight heparin (LMWH) anticoagulation was effective in postoperative DVT. All patients underwent immediately anticoagulation and thrombolysis treatment after diagnosed with DVT. Total dissolution of the thrombosis was found in 1 case,while partial dissolution was found in 7 cases.Apparent symptoms were palliative in all cases and no pulmonary thrombosis occurred. Conclusion  Treating anemia preoperatively, elaborately operating for reducing stimulation to the iliac vein system intraoperatively and encouraging the patients to leave the bed as earlv as possible are chief methods to prevent the occurrence of DVT．Prophylactic employment of anticoagulation should be considered for patients with high risk factors．It is effective for the patients to undergo anticoagulation and thrombolysis immediately after diagnosed.

    【Key words】Thrombophlebitis; surgical treatment; prevention

    深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科手术，特别是盆腔手术常见、严重的并发症之一，易受累的深静脉为髂静脉和股静脉，不但增加病人的痛苦，严重者可导致肺梗死，甚至威胁病人的生命。据文献报道DVT发病率为27.8%［1］，另有尸检资料证实，发病率为35%～52%［2］。我国目前尚无确切的统计,但近年来研究发现，妇科肿瘤术后，特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高［3～5］。故对于妇科盆腔术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。现总结了我院妇科盆腔术后DVT的治疗与预防情况，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1 一般资料  本院2000年1月6日～2007年12月共实施妇科盆腔手术1488例，其中良性肿瘤及非肿瘤疾病1325例，恶性肿瘤163例；术后发生DVT8例，发生率为0．53%。

    本组6例年龄42岁～72岁，中位年龄57岁。良性肿瘤1例为子宫肌瘤；恶性肿瘤7例，其中卵巢癌1例，宫颈癌4例，子宫内膜癌2例。行盆腔清扫5例，行单纯全宫切除术2例，行全宫切除+大网膜切除术1例。手术时间：1～2小时2例，2～3小时1例，3小时以上5例；有术中输血1例。合并症：合并肥胖6例，高血压4例，糖尿病2例，高血脂5例，贫血4例。

    1.2 临床表现和诊断  临床表现主要有：不对称性下肢肿胀，增粗、皮肤苍白、皮温低等；下肢疼痛，站立或行走后下肢坠胀感；发生于左下肢6例，右下肢1例，双下肢先后发生1例；均无肺部症状；发生时问为术后3天～14天，中位发生时间为7天。

    诊断方法： (1)主诉有上述症状者检查患肢有无压痛、肿胀，测量双侧下肢周径差异. (2)对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、或静脉血管造影等确诊。所有病例均行胸部x线检查排除肺栓塞可能性。

    1.3 治疗方法  治疗方法包括：① 制动禁止下床活动，避免栓子脱抬高患肢，减轻下肢水肿。② 本组病例均行溶栓治疗；溶栓方案：尿激酶20万单位+生理盐水lOOml由患肢足背静脉滴注，同时抬高患肢，每日一次，连续7天～10天；同时使用低分子右旋糖苷500ml+复方丹参注射液20ml扩容、疏通微循环，监测并确保水电解质平衡；溶栓过程中尽量减少下床活动。③ 抗凝溶栓结束后使用低分子肝素0．4ml，皮下注射，bid，连续使用7天。治疗过程中密切注意肺部症状和下肢周径变化，当患肢与正常下肢周径相差2cm之后,改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3～5天。口服华法令期间要监测凝血酶原时间，一般为18～21秒为宜，不超过30秒。定期彩超检查监测阻塞静脉复通情况。④ 后期治疗：全部治疗结束后长期服用华法令，使用剂量根据凝血酶原时间调整，嘱下床活动时患肢穿高弹力袜。

    2  结  果

    治疗转归：静脉完全复通1例，部分复通7例，无治疗失败病例。症状明显改善7例，症状完全消失1例。无肺栓塞。

    3  讨  论

    3.1 DVT的病因和高危因素  目前认为［6］DVT的主要原因为：高凝状态、血管损伤、静脉血流速度降低。很多研究表明，由于恶性肿瘤细胞既可以直接激活凝血系统，又可以通过促进单核细胞、内皮细胞释放凝血活性物质而引起血液凝固，因此，恶性肿瘤病人往往伴有血液高凝状态，实验室检查为抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白C缺乏；纤溶系统紊乱，如静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶原缺乏，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等［7］。这些因素使得妇科恶性肿瘤患者术后更易并发DVT,系DVT的高危人群。对于妇科手术，特别是盆腔清扫手术，髂股静脉系统容易受到创伤；而且，由于麻醉中肌松剂的应用，术后患者卧床不动、腹胀、肠麻痹等，使下肢静脉回流速度下降；这些均是妇科盆腔术后容易出现DVT的因素［8］。对大型妇科腹部及盆腔手术病人进行的静脉血栓高危因素的前瞻性研究表明［9，10］:高龄、晚期恶性肿瘤、DVT史、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、放疗史均是商危因素；术中高危因素是麻醉时间长、失血多、术时输血。本组8例中，合并高血压4例，肥胖6例，高血脂5例，糖尿病2例，贫血4例，全部病例均有一个或以上的高危因素存在；手术时间超过3小时者7例，有术中输血者1例。因此认为，有上述高危因素病例应警惕术后深静脉血栓形成的可能性。

    3.2 DVT诊断方法的选择  以往DVT的诊断主要依靠临床表现，有时诊断相当困难，即使有经验的医生也很难确诊。特征性的临床表现有：患侧下肢肿胀、疼痛及不明原因的低热等，特别是中老年、肥胖、恶性肿瘤患者术后出现上述临床表现时，应高度怀疑DVT的发生。

    辅助诊断方法有：(1)静脉造影：该方法是DVT的准确的诊断方法，但因系创伤性检查，病人不愿接受，临床已较少采用。(2)核素静脉显像：如同位素Tc扫描，病人痛苦少，但图像分辨率不如X线静脉造影。(3)注射125Ⅰ-标记纤维蛋白原后作γ照像机显像，是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法，但也有一定缺点，如需口服碘化钾24～36小时，并需暂停抗凝剂治疗，如腿部有伤口或血肿，标记的纤维蛋白原会出现，造成假象，且该法不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。(4)多普勒超声：随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的主要方法。虽然这种非创伤性检查方法的诊断准确性不如X线静脉造影，但综合应用时可检出90%～95%。采用多普勒超声检查时，检查者可以对肢体的各段血管进行听诊，听诊部位取腹股沟、大腿中部或腘窝。如果临床表现有血栓形成，而超声检查为阴性，并不能除外DVT，彩超血流显像是检查静脉血栓形成的新方法，诊断准确率可接近静脉血管造影。彩色多普勒可通过被栓腔内未有彩色血流而确诊，同时可鉴别被栓静脉是完全性或不完全性阻塞，并可通过静脉栓子内及周围的血流显示来确定侧支形成和再通的情况［11，12］。

    本组8例均出现典型DVT症状，经彩色超声多普勒检查确诊，均为股静脉或髂静脉完全性栓塞；同时也采用彩色超声多普勒观察治疗转归，发现经治疗后有1例完全复通，7例不完全复通。

    3.3 DVT的治疗及预防  实际上，妇科肿瘤术后无症状性下肢静脉栓塞的发生率远远高于有症状者，有研究表明［13］，大型腹部及盆腔手术的妇科病人术后静脉血栓发生率可高达17%，其中85%发生于腓肠肌静脉，无临床症状，近1/3自然溶解，4%扩展到近端下肢静脉成为有临床症状的静脉血栓，4%发生有症状的肺栓塞。

    我院妇科手术后合并下肢静脉栓塞者只有0.53%，我们认为对有高危因素患者应警惕DVT的可能性，可采取下列措施预防DVT发生［14］: ① 术前准备：了解有无静脉栓塞病史及其它高危因素、评价凝血功能、血色素、血糖及血脂水平，必要时纠正贫血、水电解质平衡、糖尿病等，降低DVT发生的可能性；② 术中：手术操作仔细轻柔，尽量减轻组织损伤和对盆腔静脉的刺激，在解剖静脉时尽量少用电凝；尽量缩短手术时间；注意避免下肢静脉受压。③ 术后：对术前有高危因素的恶性肿瘤患者，特别是老年人，应穿弹力袜，运动下肢，术后及早下床活动，需卧床者应帮助活动下肢，以增加下肢静脉血液回流速度；尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。对有高危因素患者不用或少用止血药，必要时给予抗凝药；术后补液量充足，注意水电解质平衡。DVT诊断一旦明确，患者应立即卧床休息，抬高患肢，并开始治疗。治疗方法主要有手术、溶栓、抗凝治疗3种。前两者已较少采用，目前采用的主要是抗凝治疗，目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞或慢性静脉瓣膜关闭不全。目前主要使用低分子肝素或普通肝素，治疗1周后改用华法令口服。本组全部在确诊后使用尿激酶进行溶栓治疗，同时使用低分子肝素，疗效确切。

【参考文献】
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