医改关键：建好两个基本体系

                                                                                                 ——刘远芬

   上个月，医改征求意见稿经国务院常务会议审议通过并将于近期再次向社会公开征求意见。有消息人士透露，《新医改再次征求意见稿》今年年底有望敲定，2009年进入执行配套文件的实施阶段。而在近日由广东省医师协会和广东省药学会联合举办的曾益新院士中国医疗体制改革报告会上，曾益新强调，新医改要解决“看病难”，首先要建立好全民医疗保障体系；解决“看病贵”，则需通过完善基层医疗机构，将初诊病人向基层医院分流。　　
    让医保发挥分流功能　　
    今年2月份，一部由医疗卫生系统内人士提出的医改方案正式递交国务院，该方案课题组由中国科学院生物与医学学部立项，曾益新是该课题组的负责人。曾益新认为，基本医疗保障体系的建立和基层医疗机构的建设完善，是当前医改需重视的重点课题。
     曾益新说，人们常认为“看病贵”的原因在于医疗收费标准太高。但课题组认为，实际上从价值来看，我国的医疗收费标准是比较低的，大约是美国的1/10~1/20。“看病贵”重要的原因在于我国的医疗保障体系不健全，病人就医时个人支付比例严重偏高，“相当部分病人完全由自己支付”，疾病的风险主要由个人承担。 
    通过综合分析我国现行医疗体制的现状和弊病，借鉴国际上医疗体系较为完善的国家的经验，课题组提出了“政府主导、市场调节、保障基本医疗、满足多元需求”的基本理念来改革我国的医疗系统，建立全民医疗保障体系。 
    课题组指出，在设计医疗保障体系时，不应该再人为地划分农村人口与城镇人口，而应该把农村人口与城镇里的经济困难人口同等对待，将其列为“低收入人群”。 
    对于“低收入人群”，课题组建议通过中央政府、地方政府和个人共同分担的方式为每一个人购买基本的医疗保险，费用应当由目前的人年均100元左右逐年上升，至2015年达到相当于目前的300~500元的水平。 
    同时，基本医疗保险应当设立合理的承付上限，在2015年达到目前的10万~20万元的水平，并且允许全国各个省份根据当地的医疗消费水平制定当地的上限。对于大多数重大疾病的诊治，目前10万元人民币的价值是能够基本满足治疗需要的。 
    医疗保险还应具备引导病人前往与病情相应的医疗机构就诊、从而合理分流病人的功能。对于初诊时前往公立一级医疗机构或村医就诊的患者，应由保险机构支付接近的门诊医疗费用；对于初诊时即前往二级医院或三级医院的患者，医疗费用的保险支付比例应当相应地有所降低（如70%和50%，甚至更低）。住院医疗费用由保险机构支付的比例，在不同级别的医疗机构就医也应当有明显的区别，以强化基层医疗机构对病人的筛选和分流作用，减少大医院的就诊压力，缓解“看病难”的局面。 
    “现在的医保政策没有区别不同医院的报销额度。初诊去大医院和基层医院一样报销，应该通过报销政策把初诊病人向基层医院引导。比如，病人初诊去基层医院可以报销接近，但去中山大学附属医院只能报销50%。”曾益新说。
    让医保归口一个部门管理目前我国存在医疗保障政出多门、管理混乱的现象，有卫生行政系统主管的新型农村合作医疗，也有社保系统主管的城镇职工和城镇居民医疗保险，还有各省市公医办主管的公费医疗报销制度。曾益新建议将这些医疗保险全部归口于一个部门管理，如卫生部。
    对此，中国国际金融公司总裁朱云来近日也表示，医疗卫生体制改革需要改变激励机制，另外，也可以引入社会资本。政府应该主要为低收入人群提供基础的医疗保险，同时协助医院形成体系化运作，重点扶持大型的品牌医院做好医疗研究，对提高现代医疗水平起示范和推动作用等。建立医疗管理体系后，政府首先需要建立统一的医疗卫生监管机构，其次是管好两个“极”——极端的病症（如癌症）和极端的人口（即城镇和农村低保人群）。
    朱云来认为，目前全国城市低保人口大概在2300万左右，农村低保人口在6000万左右，政府即使全部承担下来总共也只需366亿元。另外，像癌症之类的极端病症虽然花销很大，但发病率相对较低，政府也是有能力承担的。朱云来认为，介于这两个极之间的人群，可以通过买医疗保险解决，甚至像交强险那样实施强制医疗保险。按照全国医疗总费用口径，对城市人口来讲每年只需要690元，农村大概是210元，占收入比例并不高，但已足以承担国内的医疗水平费用。
    让初诊医疗机构尽快完善曾益新认为，“看病难”主要的原因在于初诊医疗机构的不健全，如设施陈旧、设备落后、医疗水平低下，“目前还没有建立起一个值得病人依赖的初诊医疗网络和科学、合理的转诊体系。”其次是大中型医院的优质医疗资源相对不足，特别是县级二级医院的建设有待加强。而导致这一现象的原因，主要是政府对医疗体系的公益性质认识不到位、投入严重不足造成的。
    他表示，初诊医疗机构的完善对于分流病人、缓解大医院就诊压力，消除“看病难”的局面具有决定性意义。初诊医疗机构应包括村医、乡镇卫生院、私人诊所和城镇社区医院。 
    他建议，为吸引市民去基层医院就诊，政府应采取相应措施完善初诊医疗机构，除了硬件建设外，合格医生的到位将是核心问题。课题组认为，可参照针对教师的配套待遇，规定凡获得全科医师或住院医师执照、愿意到县（市、区）以下医院工作者，国家应免除学杂费、培训费，并提供奖学金；在基层医疗机构工作期间，除应得工资薪酬外，还享受各级政府给予的补贴，按国际经验，应逐渐使他们的收入接近或超过在大医院工作的同行。
    政府还应制定各种政策，允许和鼓励三级医院的医生到基层医院和私人诊所兼职执业，以带动基层医院的发展和医疗水平的提升，也弥补基层医院高素质医务人员的不足。 
    北京大学光华管理学院教授刘国恩在此问题上与曾益新的观点不谋而合。刘国恩认为，要解决国内医疗行业的问题，虽然切入点很多，但归根到底还是资源动员不足。“如何动员体制外资源进入体制内，体制内医生、护士如何通过制度变革发挥他们的积极性，是当前急需解决的问题。”　　
    而对于病人分流，目前北京市已率全国之先，做了不错的尝试。据了解，早在2007年，以北京大学人民医院、德外社区卫生服务中心（站）和展览路社区卫生服务中心（站）为联动核心，覆盖23万居民的“医疗共同体”就开始运作，直到今天已取得不错效果。在共同体中，中心医院即北京大学人民医院的主要功能定位于疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件；区属医院主要定位于常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复的治疗及治疗信息；社区卫生服务机构则坚持“六位一体”的功能，实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。
    北大医院相关疾病的治疗专家，已与社区全科医生共同组成11支疾病管理团队，共同为所辖社区的慢性病患者，提供统一接诊程序、统一检验质控、统一诊断标准、统一治疗原则、统一康复计划的医疗卫生服务。
    社区病人到大医院的就诊程序也相应简化。如果社区居民需要到人民医院就诊，只要符合条件，就可以在社区预约。然后可以拿着预约单，直接到人民医院就诊、检查，不用再排队挂号。检查结果将直接传到社区服务站，患者可以在社区拿到检查结果。此外，社区医生可以与专家就某个病例进行视频会诊。
    有关专家指出，这或许会是将来医改的一个方向。“初诊医疗机构建设的完善、医生的基准水平，对于分流病人具有决定性意义。”

【编 辑:侯 婷】