12导联动态心电图诊断心肌缺血的临床意义

【摘要】  目的 探讨12导联动态心电图(DCG)对心肌缺血诊断的临床意义。方法 对771例患者的DCG检测结果进行回顾性分析。结果 发现心肌缺血性ST改变并经临床证实者174例，正常者15例，其它心电图改变者582例。132例心肌缺血者中伴有胸闷、胸痛者中42例表现为无痛性心肌缺血。结论 12导联DCG检测对心肌缺血的评价具有独特的临床意义，它的无创性及日常生活监测功能比有创的冠脉造影和运动试验更具有优越性。

【关键词】  心肌缺血 12导联动态心电图 临床意义

心肌缺血是指冠状动脉血流量相对或减少，不能满足心肌代谢需要，心肌消耗糖原储备进行无氧代谢。心肌是否发生缺血，取决于冠状动脉供血量、左心室负荷和血氧三者之间的平衡，其中重要的因素是冠状动脉供血量。因此冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄是心肌缺血重要的病因。当冠状动脉血流量减少≥70%时，心脏负荷稍微增加，就会发生心肌缺血。除冠状动脉粥样硬化外，冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变(X综合征)也是常见病因。此外，严重的主动脉瓣狭窄、关闭不全、肥厚型心肌病等都可引起心肌缺血。

　　心肌缺血的诊断方法有很多，如静息心电图，但检查时间短，易漏诊;运动试验是测试心脏大负荷时有无心肌缺血，却有一定的风险;冠脉造影诊断率高，但价格昂贵，风险也大，不适合常规患者筛查。而12导联动态心电图(DCG)却可作为患者日常生活心电图监测的常规选择。本文通过回顾分析174例DCG的原始数据，探讨其在诊断心肌缺血上的临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 771例中男性 432例、女性339例，年龄36～78 岁。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 以等位线为标准，ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV，下移持续时间≥1min，但短于30min，2次心肌缺血发作的时间间隔≥5min。如果原来存在ST的下移，则要在ST已降低的基础上，ST水平型或下斜型再降低 ≥ 0.1mV，ST段的测量点以J点后80ms的L点为准。

　　1.2.2 注意较正心率对ST段改变的影响，心率在正常范围时ST段下移点(L点)在J点后80ms，当心率>120次/分时， L点自动变为J点后50ms，并以ST/HR的比值消除心率的影晌，ST/HR的比值≥1.2mV/次/分为异常 (ST段代表压低的程度，单位为mV，1mm=100mV，心率的单位为次/分)[1]。

　　1.3 方法

　　1.3.1 仪器 美高仪12导DCG TOP。

　　1.3.2 分析方法 首先确定E.J.L三个点。①E点：将心电图PR段的中点确定为E点，该点的电压值为等电位点;②J点：与心电图J点的含义相同，是指QRS波与ST段起始的交叉点;③L点：又称ST段的测量点，常取J点后80ms。

　　其次，确定ST段是否偏移。电脑软件将自动比较ST段是否存在偏移，以PR段为等位线、以P-R段为标准，判断ST段的偏移。当ST段超过等电位线为抬高，相反则为下移，与等电位线在同一水平线上则认为无偏移。出现ST抬高偏移时，经J点和T波顶点向心电图基线作垂线会得到hST及hT，当hT明显高于hST则为凹面向下ST抬高，属早期复极，当hST：hT几乎为1时则为损伤型抬高。

　　后，判断ST向下偏移的类型：①水平下移：L点的振幅减去J点的振幅，当结果为零时，为水平型下移;②下斜型下移：L点的振幅减去J点的振幅，当结果为负数时，为下斜型下移;③上斜型下移： L点的振幅减去J点的振幅，当结果为正数时，为上斜型下移，不属于心肌缺血性ST改变[1]。

　　1.3.3 ST下移值的计算 应用上述方法，软件自动识别E点、J点和L点后，计算机以不同的倍数进行QRS波的叠加。将测量的ST段的L点的振幅和E点的振幅与等电位上E点的振幅进行比较，相减结果为ST段的下降幅度值，该值进入资料总结果的表格，并绘制成ST偏移的趋势图[1]。

　　2 结果

　　应用上述分析方法，对771例进行分析诊断。结果发现，心肌缺血性ST改变并经临床证实者174例，正常者15例，其它心电图改变582例。

　　在心肌缺血ST改变的174例中，有132例伴胸闷、胸痛，42例表现为无症状性心肌缺血。156例合并心律失常，18例单纯性心肌缺血。174例心肌缺血性ST改变者中106例属前壁、下壁心肌缺血性ST改变，31例属单纯前壁心肌缺血性ST改变，37例属单纯下壁心肌缺血性ST改变。

　　3 讨论

　　上述结果表明，DCG是诊断日常活动引发的心肌缺血的有效方法，它可为心肌缺血的初步定位诊断、缺血的程度、持续时间和心肌缺血总负荷提供详实原始记录，为心肌缺血的临床诊断提供了全面的参考依据[2]。它对冠心病或可疑冠心病患者是否存在心肌缺血方面比以往静息心电图更敏感、更全面，不容易漏诊，并可对心肌缺血的部位进行初步的定位诊断。

　　3.1 DCG对有症状的心肌缺血的诊断意义 DCG可结合临床症状和动态心电图对各种心绞痛(稳定、不稳定、变异型)的严重程度、发作特点作出评估，对心肌梗死后恢复期患者是否仍然存在心肌缺血、是否需要进一步加强抗凝治疗的力度提供信息，对于药物干预、介入治疗、搭桥术后患者的疗效判定、危险分层等有指导意义。

　　3.2 DCG对无症状的心肌缺血的诊断意义 对无痛性心肌缺血的诊断，DCG显出更多的优越性，它可在患者自然生活状态下进行长时程、十二导联、连续性心电图监测和记录，可对发生于自然生活状态的无痛性心肌缺血ST段和T波改变进行检测、记录和定量分析。

　　临床研究表明，DCG对疼痛性心肌缺血的敏感性为70%～ 90%，特异性为70%～85%，假阳性为15%～29%。无痛性心肌缺血的发作具有一定的周期性，其发作频度、严重程度、持续时间各不相同，发作与心率、血压、活动、劳累有一定相关性。发作时可伴有心律失常及心率变异性(HRV)、Q-T离散度(Q-Td)改变等心电活动异常变化，DCG可对心肌缺血的发作规律、频度、严重程度及并发的心律失常变化进行检测并作出心肌缺血负荷等定量检测分析与诊断评价[3]。

　　本回顾性分析表明，DCG可从多方面对心肌缺血的心电图表现进行监测和记录，以利于临床医务人员对患者的心肌缺血情况做出准确的评价，比静息心电图具有独特的优越性，其无创性及在日常生活状况下进行监测的功能是冠脉造影和运动试验无法替代的。

【参考文献】
  　　1 郭继鸿.动态心电图新进展.第1版.北京：北京大学医学出版社，2005.131～137

　　2 卢喜烈.12导同步动态心电图解读.第1版.北京：人民军医出版社，2006.2～5

　　3 张开滋，胡大一.临床动态心电图学.第1版.北京：中国医药科技出版社，2005.652～653