经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄或闭锁腔内手术治疗

作者：郭建民 王加强 廉吉虎 邹影    作者单位：(吉林省人民医院泌尿外科，吉林 长春 130021)

【关键词】  尿道狭窄；内窥镜术；经尿道

尿道狭窄是经尿道前列腺汽化电切术(TVP)术后常见并发症。对于期待手术可有效解除膀胱出口梗阻的前列腺增生患者来说，无疑会严重影响其生活质量。自1972年Saches首先应用尿道手术刀（冷刀）在内窥镜下经尿道切开治疗尿道狭窄以来，这种腔内手术技术不断完善，目前该技术已成为治疗尿道狭窄或闭锁的主要方法〔1〕。尿道内切开术从初的冷切技术已发展到应用电切或激光切除狭窄瘢痕。为提高尿道狭窄或闭锁的治疗效果，本文对1998年4月至2008年5月57例TVP术后尿道狭窄或闭锁的诊治资料进行分析。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组57例，年龄62～87（平均71.2）岁，均为TVP术后出现尿道狭窄或闭锁行尿道扩张失败患者，病程1～24月。38例为外院转我院病例。狭窄部位：膀胱颈口23例，膜部17例，球部13例，阴茎阴囊连接部尿道 4例。狭窄长度0.5～2.5 cm。其中后尿道闭锁者4例，闭锁长度分别为1.5～2.5 cm。入院时已行膀胱造瘘14例，并发膀胱结石2例。

　　1.2  手术方法  连续硬膜外麻醉，取截石位，尿道镜窥视下逆行插至尿道远端狭窄处，找到狭窄远端，试插F4输尿管导管，在导管引导下用冷刀放射状多点位切开狭窄段尿道，边切割边推进尿道镜，通过狭窄段进入膀胱。前尿道用钬激光切除疤痕，后尿道换用F24Storz电切镜，使用电切环（Loop）边退边切除高低不平的疤痕组织，使该段尿道内腔稍大于正常尿道，形成一条平滑通道。对于尿道闭锁者利用耻骨上尿道会师法，经膀胱造瘘口向尿道插入尿道探条，引导冷刀切开后，换用电切镜将瘢痕组织切除。如遇假道应切除其与正道间组织，消灭假道。并发膀胱结石患者用钬激光碎石后冲出。手术结束时，应达到以下标准：F24电切镜在尿道内移动无紧握感，压迫膀胱时被动排尿通畅，F20气囊导尿管可顺利插入膀胱。术后常规使用抗生素预防感染，视具体情况留置导尿管2～4 w。

　　1.3  结果  本组54例患者腔内手术1次成功，3例2次腔内手术成功。尿道可顺利通过F20探条。术后随访6～24个月均排尿通畅，4例膜部尿道狭窄，3例后尿道闭锁，3例膀胱颈口狭窄，2例球部尿道狭窄，术后须定期扩张达6～24个月，无尿道穿孔、尿外渗、尿失禁等并发症。

　　2  讨论
   
　　TVP具有适应证广、手术时间短、创伤小、恢复快、疗效显著等优点，但仍存在一定并发症，其中尿道狭窄较为常见。近年来TVP术后尿道狭窄发病率逐年上升，此与TVP术在基层医院普及，手术指征掌握不严，技术不熟练有较大关系〔2〕。TVP术后发生尿道狭窄的高危因素包括：（1）术前已存在不明原因的尿道狭窄或狭小；（2）术前长期留置导尿；（3）存在未控制的尿路感染；（4）合并有尿路结石者反复经尿道排石造成尿道黏膜损伤和炎症；（5）术中因尿道狭小采用尿道探子扩张形成假道；（6）插入电切镜时的损伤，包括穿孔、假道、黏膜撕脱；（7）术中漏电对尿道黏膜灼伤；（8）汽化电切强电流对尿道的热损伤；（9）热灼伤后的炎症反应；（10）术后导尿管过度牵拉、或以纱布结扎于导尿管，将阴茎缩短造成尿道黏膜的皱缩和缺血损伤；（11）术后留置导尿管时间过长；（12）术后因排尿不畅行尿道扩张导致新的损伤；（13）合并膀胱癌患者行膀胱内灌注，化疗药物对尿道黏膜的化学损伤〔3〕。对于TVP术后尿道狭窄或闭锁患者常规尿道扩张失败则应行腔内手术治疗。腔内手术处理尿道狭窄具有直视下进行、损伤轻、减少医源性再损伤、可重复运用等优点，已成为治疗尿道狭窄的主要手段，与开放性手术以及单纯的尿道内切开术相比，疗效明显提高〔4〕。
   
　　术前应了解病史，做尿细菌培养，选用敏感抗生素控制感染。行肛查、尿道造影、金属探条会师造影及尿道镜、输尿管镜检查准确了解尿道狭窄部位、长度和方向。曾行尿道扩张者需要休息7 d以上，待局部炎症反应消退后再行手术治疗。
   
　　手术分两步进行。步用冷刀切割，先逆行插管作为标志。如尿道未闭锁而逆行插管困难者，可自膀胱造瘘口处插入F8输尿管镜达后尿道并顺行插管注入美蓝，可见美蓝自尿道狭窄处流出，以染色明显处作为逆行插管或切割标志。内切球部狭窄时，尿道镜与腹壁呈约120°，内切后尿道狭窄时，尿道镜与腹壁呈180°～200°。见“孔穴”后伸出冷刀刀叶，由尿道远端逐步伸向近端，切时应力求清晰地看见导管或部分正常尿道黏膜，狭窄孔不在正中，应在内突明显部位切开，以出血为切开的标志。尿道闭锁者应在尿道探条和直肠手指配合下，保证尿道内冷刀与自膀胱造瘘口处插至后尿道的尿道探条在同一轴线上打通尿道。膜部尿道狭窄切割时要避免损伤外括约肌，切开口径以能容纳尿道镜即可，防止术后尿失禁。第二步用电刀或钬激光切除瘢痕组织是减少复发的主要步骤。后尿道狭窄应用电切切除疤痕，电切时宜浅层刮切，突出部位多切，同时可将前列腺窝修整，电切残留的前列腺组织。前尿道狭窄应用钬激光切除疤痕，操作方便精确。前尿道狭窄不主张用电刀修整，否则可能造成更严重狭窄。假道是尿道狭窄或闭锁常见的并发症，绝大多数为粗暴的尿道扩张所致。对假道的处理需与狭窄或闭锁段尿道的治疗同时进行，术中明确假道的数目及部位，首先沿引导物切开狭窄环，切除瘢痕组织，再将假道与后尿道间隔膜组织切除，使后尿道与假道切通，扩大尿道腔。
   
　　术后应用抗生素预防感染，保持留置导尿管引流通畅，视尿道狭窄长度、程度及术中情况决定留置导尿管时间，一般2～4 w为宜。拔管时自导尿管注射庆大霉素及地塞米松，边拔管便注射，行尿道“软扩张”。拔管后应嘱患者密切观察排尿情况，常规定期尿道扩张1～3个月。尿道扩张是防治术后尿道再狭窄的重要手段。

【参考文献】
  　　1 梁朝朝，王克孝.经尿道手术治疗尿道狭窄与闭锁(附364例报告)〔J〕.中华泌尿外科杂志,2003；24(8):5613.

　　2 吴志亮，陈 彤，李学朝，经尿道前列腺切除治疗重度前列腺增生症(附378例报告) 〔J〕.中国现代医学杂志，2002；12（4）:189.

　　3 李 义，叶 敏，王加强，等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治〔J〕.中华泌尿外科杂志，2005；26：1214.

　　4 李 虹，魏 强，石 明，等.尿道狭窄的腔内处理（附280例报告）〔J〕.中华泌尿外科杂志，1998；19：57.