腹部外伤剖腹探查后再次手术分析

　腹部外伤剖腹探查后再次手术是一个非常复杂的问题，临床上并不少见，一般将初次手术后1个月内再手术者称为早期再手术，再手术一般都与初次手术密切相关，再手术的原因很大程度上与初次手术者经验及技巧有关。

　　22例中，20例出院。本组死亡2例，1例为结肠损伤次手术行修补，术后发生肠瘘，二次手术后又发生腹　腔感染并全身扩散，致MODS抢救无效死亡。另外1例为小肠多处密集贯通伤行破损修补，并发肠瘘致腹腔脓肿而再手术，再次手术后发生肺部感染、ARDS并呼吸衰竭死亡。本组患者平均住院29.5 d。

　　术中漏诊是导致再手术的原因之一[2]。漏诊原因为满足已发现的损伤，未能全面和正确的探查。本组病例中手术时漏诊2例，1例为胃穿透伤，初次手术仅修补胃前壁裂口，也探查此裂口对侧胃后壁，但是未发现有破裂口。术后患者仍诉腹痛且伴有弥漫性腹膜炎体征，再次手术发现贲门下胃后壁处有一裂口。1例初次手术发现空肠4处裂口，行部分肠切除吻合，次日腹痛加剧并发严重腹膜炎体征,再手术见十二指肠降部破裂，予修补加胃造瘘、空肠造瘘和腹腔引流术，并积极抗感染后。腹部损伤患者有多脏器损伤和同一脏器多处损伤的可能,术中切勿满足于已发现的损伤,应常规行全腹探查以避免漏诊多脏器损伤。同时还要掌握正确的探查顺序和探查方法[3], 要对同一脏器多次探查以及对空腔脏器对侧壁的探查。对腹部创伤患者术中必须遵循“先止血,后修补,按序全面探查”的原则，切勿满足已发现的损伤。应根据腹腔内的异常发现进行有目的的探查，如腹腔内发现胆汁或者整个十二指肠周围的腹膜后发现有血肿、黄染和积气，应全部探查肝脏和胆道并切开十二指肠旁的后腹膜，游离暴露十二指肠，以免遗漏损伤。有粪便应探查整个肠道，特别是直肠。发现血凝块聚集处应探查是否有实质脏器的包膜破裂出血，防止术后继续出血。另外应仔细探查容易漏诊的部位,如肝裸区、肝尾叶、胰腺与十二指肠后壁、直肠上段等后腹膜固定部位。

　　术中操作不规范及术式选择不当是导致再手术的另一重要原因。本组1例脾破裂行脾切除切断胃短血管后，仅行结扎而未缝扎，术后因胃扩张致结扎线滑脱出血。1例因脾上段的脾胃韧带较短，手术中靠近胃底大弯处结扎切断，且成束结扎，术后结扎松动及胃持续膨胀导致结扎脱落而发生出血。2例因第1次手术时血压偏低、血管痉挛及血凝块堵塞造成不出血假象，术中未发现局部出血，术后血压回升后，小血管扩张冲走血凝块，导致术后再出血。2例应行脾切除而勉强行脾修补术，致术后再出血。有1例肝脏严重裂伤者因缝合深度不够留有残腔，术后因血液、胆汁淤积在残腔内并发感染致肝内脓肿而再手术。2例肝右叶严重挫裂伤的仅行单纯缝合，未行肝裂伤创面的清创止血，术后3 h肝内出现血肿破裂大出血，再次急诊行肝右叶不规则切除后。有1例小肠多处密集贯通伤只行破损修补,未做相应肠段切除,术后因血运不良并发肠瘘致腹腔脓肿而再手术。有2例结肠破裂者，污染较重，未造瘘,直接吻合修补裂伤肠管,术后并发肠瘘而再手术。4例腹膜后血肿未行探查，术后仍出血，再次探查见出血来自腹膜后较大血管损伤，经止血加引流治愈。术中规范操作应注意以下几点： (1)重视外科止血、结扎和缝合等基本操作，术中妥善止血。(2)对肝脾破裂的手术应选用效果确切的止血方式，关腹前应仔细检查,以确认有无活动性出血，如果术中止血不完善，以脾窝放置引流管为妥，术后保持引流通畅，密切观察引流液量及性质，以便有问题时及时发现和处理。深部肝损伤修补后如发生肝内血肿,可破入腹腔或致胆道大出血，故应按肝损伤分级选择相应术式[4],减少因处置不当导致的再手术。 (3)选择正确术式,正确判断组织活力，如胃、小肠的损伤根据情况决定作修补或切除，如不能确定损伤组织能否成活，均应切除。(4)后腹膜血肿常伴大血管或内脏损伤,尤其是锐器伤所致的后腹膜血肿,原则上应切开探查。伴随骨盆骨折时，亦要排除后腹膜血肿的可能。(5)结肠损伤穿孔者，腹腔污染较轻时，用甲硝唑冲洗和灌洗结肠后，可作修补或一期切除后吻合，如腹腔污染严重,应作结肠造瘘。

　　本组1例脾破裂伴胰体尾部挫裂伤,行脾切除加胰尾切除,仅在脾窝放置1根引流管，术后第2天发现无引流液出现，即给予拔除引流管，随后出现高热、胰周脓肿而再手术放置引流管治愈。所以,对腹部创伤患者,术后充分的腹腔冲洗、通畅的引流、术后及时采取半卧位与抗感染治疗是减少腹腔感染及脓肿形成的有效措施。 对各类胰腺手术后,腹内均应置引流物,而且要引流通畅,根据引流液多少决定引流时间。本组1例腹壁切口感染裂开行Ⅱ期缝合。切口感染是切口裂开的主要原因，因此了解切口感染的原因并加以预防是防治切口裂开的重要措施。腹壁切口感染原因可能有：(1)手术区皮肤、器械等消毒不。(2)切口内存有失活组织。(3)止血不，术后伤口内形成血肿，又没有及时引流。(4)缝合留有死腔，缝合材料不吸收，可成为感染的异物。(5)肥胖病人腹壁脂肪较厚，再加上电刀的广泛应用，均可导致脂肪的液化而感染，加上术后肠道不通、腹内压增高、术后贫血、低蛋白血症等是造成术后切口裂开的主要原因。对于术后切口裂开的预防有以下措施：(1)必须严格遵守无菌操作规程,手术区皮肤、器械、敷料均须严格消毒,严格掌握手术指征。(2)术前积极纠正贫血、低蛋白血症,术后加强营养支持。(3)术中手术操作要轻柔、细致,避免加重组织损伤。(4)手术缝合腹膜后用大量生理盐水冲洗切口，并消毒切口周围皮肤，更换器械、手套以减少坏死组织、脱落的脂肪、细菌、异物的数量，避免污染切口，从而降低切口裂开的发生率。(5)术后及时观察伤口情况，发现问题及时解决。(6)对于腹部手术,尽量在不影响手术操作的前提下采用横切口。(7)术后合理应用抗生素,术前可预防性使用抗生素。(8)腹部大手术后及时去除导致腹内压增高的因素,可在术后加用腹带。(9)手术中的缝线尽量应用可吸收线。(10)术前尽量避免应用激素,如需应用也应短期应用,并同时使用维生素A。本组2例因术后出现肠梗阻症状，给与行肠粘连松解术。为减少术后肠梗阻的出现手术时应按顺序还纳和排列小肠，吸尽腹腔积血积液并用甲硝唑和生理盐水反复冲洗，肠管与切口间用大网膜隔开，病情稳定后及早下床活动，术后可用中药煎剂口服或其他措施促进肠蠕动的早期恢复，如无必要尽早拔出引流管等。